方剂学 祛湿剂

普通高等教育 “十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医药院校规划教材,方 剂 学,下篇各 论,第十五章祛湿剂,1、定义凡以祛湿药物为主组成，具有祛湿化浊，渗利水湿作用，用于治疗水湿之邪为病的一类方剂，统称祛湿剂。,祛湿剂,2、适应病证水湿病证,祛湿剂,3、分类燥湿和胃 湿浊内阻，脾胃失和证 清热祛湿 湿温、黄疸、霍乱、热淋、痢疾、泄泻 利水渗湿 水湿壅盛的水肿、泄泻 温化寒湿 阳虚不能化水或湿从寒化的痰饮、水肿 祛风胜湿 风寒湿邪袭表证或风湿侵袭痹阻经络证,祛湿剂,祛湿剂,水液代谢失调,肺失宣降脾失健运肾失气化肝失疏泄三焦水道不通,湿痰水饮,症状,表上下,阻滞气机困阻脾胃,湿邪粘腻,祛除水湿,湿从内化,芳香化湿药苦温燥湿药,湿从外走,发汗利尿泻下,行气药,调理功能,消除病因,健脾药,内因外因,水湿内停,4.组方思路,酸、软、重、肿、痛,头痛、眩晕,带下、小便不利,5、使用注意 祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之药组成，易于耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体弱，以及孕妇，均应慎用。,祛湿剂,第一节 燥湿和胃,祛湿剂,平胃散 类简要济众方,燥湿化胃,脾失健运不思饮食，口淡无味 升降失常吐、利、嗳气吞酸 阻滞气机脘腹胀满 湿滞肌肉怠惰嗜卧，肢体沉重 苔白腻而厚，脉缓,湿滞脾胃,主治病机症候分析,平胃散,行气和胃 燥湿运脾,苍术厚朴陈皮生姜、大枣甘草,燥湿健脾,燥湿行气除满,理气和胃，燥湿醒脾,温胃降逆止呕,健脾和中,调和诸药,君,臣,佐,使,佐,方解,平胃散,运用,辩证要点 本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。 临床应用以脘腹胀满，舌苔厚腻为辨证要点。,平胃散,平胃散,加减变化兼食滞：山楂、神曲、麦芽（楂曲平胃散） 气滞甚：木香、砂仁 胃失和降而呕吐甚：霍香、半夏不换金正气散 脾不升清而水泻：利湿药或合五苓散（胃苓汤） 胆管结石兼苔厚腻：茵陈、栀子、郁金、金钱草 口甜、口腻：佩兰、白蔻、草果 酒积：浮肿、胸闷、苔腻干姜、砂仁、葛花,使用注意 本方苦温辛燥，阴虚气滞，脾胃虚弱者，不宜使用。,平胃散,藿香正气散 类太平惠民和剂局方,燥湿化胃,内伤湿滞外感风寒,风寒外束，卫阳郁遏,恶寒发热,湿浊中阻，脾胃不和,上吐下泻,湿阻气滞,胸膈满闷，脘腹疼痛,主治病机症候分析,藿香正气散,苏叶白芷藿香半夏白术茯苓陈皮厚朴大腹皮桔梗生姜大枣甘草,理气,解表,化湿,和中,内伤湿滞外感风寒,方解,藿香正气散,运用,辩证要点 藿香正气散主治外感风寒，内伤湿滞证。以恶寒发热，上吐下泻，舌苔白腻为辨证要点。,藿香正气散,加减变化表邪偏重，寒热无汗 加香薷兼气滞脘腹胀痛 加木香、延胡索,藿香正气散,使用注意本方重在化湿和胃，解表散寒之力较弱，故服后宜温覆以助解表。湿热霍乱之吐泻，则非本方所宜。,藿香正气散,第二节 清热祛湿,祛湿剂,湿热证,外感湿温,湿重于热热重于湿,湿热内蕴,肝胆湿热黄疸,脾胃湿热吐泻,膀胱湿热淋证,湿热侵淫肌肉关节痹证、痿证,阴邪,温燥药以祛湿,阳邪,寒凉药以清热,分消湿热,宣上畅中渗下,退黄,和胃+利湿,利水,祛风湿,湿热证治疗思路,清热祛湿,1、湿温病的特点：初起病在气分，以脾胃为病变中心。章虚谷：“湿土之土，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”2、湿热为患，治疗难度大，应注意：辨湿与热之孰多孰少湿邪粘滞，湿不去则热难清。“湿去则热孤也。”,清热祛湿,茵陈蒿汤 类伤寒论,清热祛湿,湿热壅滞中焦 邪 热 入 里,湿热壅结 气机受阻,腹微满，恶心呕吐，大便不爽甚或秘结。,湿热熏蒸,胆汁外溢,一身面目俱黄黄色鲜明,湿热内郁 津液不化,口中渴,舌苔黄腻，脉沉数,主治病机症候分析,茵陈蒿汤,清热利湿退黄,茵陈,清热利湿,栀子,清热降火，通利三焦,大黄,泻热逐瘀，通利大便,君,臣,佐,方解,茵陈蒿汤,运用,辩证要点 本方为治疗湿热黄疸之常用方，其证属湿热并重。 临床以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力为辨证要点。,茵陈蒿汤,加减变化湿重于热加茯苓、泽泻、猪苓热重于湿加黄柏、龙胆草胁痛明显加柴胡、川楝子,茵陈蒿汤,八正散 类太平惠民和剂局方,清热祛湿,八正散,湿热下注膀胱,湿热下注，水道不利,尿频尿急溺时涩痛淋沥不畅,湿热蕴蒸,尿色浑赤,湿热郁遏，气机不畅,少腹急满,津液不布,口燥咽干,舌苔黄腻，脉滑数,主治病机症候分析,利水通淋清热泻火,滑石,清热渗湿利水通淋,木通,清心利水,萹蓄,瞿麦,车前子,清热利水通淋,山栀子仁,清泄三焦，通利水道,大黄,荡涤邪热,甘草,调和诸药,清热、缓急止痛,君,臣,佐,使,佐,方解,八正散,运用,辩证要点 本方为主治湿热淋证之常用方。 临床以尿频尿急，溺时涩痛，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。,八正散,加减变化血淋加生地、小蓟、白茅根石淋加金钱草、海金沙、石韦膏淋加萆薢、菖蒲,八正散,三仁汤 类温病条辨,清热祛湿,湿温初起邪留气分湿重于热,湿热,郁遏卫表,困阻脾胃,头痛恶寒,身重疼痛肢体倦怠,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴，脉弦细而濡,主治病机症候分析,三仁汤,清利湿热宣畅气机,畅中,宣上,渗下,杏 仁,白蔻仁 半夏 厚朴,薏苡仁滑石通草竹叶,君,臣,佐,方解,三仁汤,配伍特点宣上、畅中、渗下，三焦分消,三仁汤,运用,辩证要点 本方主治属湿温初起，湿重于热之证。以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。,三仁汤,加减变化湿温初起，卫分症状较明显加藿香、香薷寒热往来加青蒿、草果,三仁汤,使用注意舌苔黄腻，热重于湿者，不宜使用。,三仁汤,甘露消毒丹 类医效秘传,清热祛湿,邪遏上焦发热、肢酸、咽肿、颐肿 困阻中焦胸闷、腹胀、吐、泻 流注下焦小便短赤、淋浊 波及肝胆身黄 热重于湿口渴，苔黄腻，脉滑数,湿热并重邪在气分 湿温时疫,主治病机症候分析,甘露消毒丹,清热解毒利湿化浊,清上,畅中,渗下,黄芩连翘薄荷贝母射干,白蔻仁菖蒲藿香,茵陈滑石木通,方 解,甘露消毒丹,配伍特点清上、畅中、渗下，清热为主。,甘露消毒丹,运用,辩证要点 本方为夏令暑湿季节常用方，故王士雄誉之为“治湿温时疫之主方”。临证以身热肢痠，口渴尿赤，或咽痛身黄，舌苔白腻或微黄为辨证要点。,甘露消毒丹,内科,咳喘：桔梗、枳壳；杏仁、枇杷叶 血证：丹皮、青黛止血药腹胀：木香、枳壳、陈皮、槟榔 高热：青蒿、青黛 面瘫：合牵正散 淋证：利尿通淋：扁蓄、瞿麦、车前仁,临床应用与加减变化,甘露消毒丹,儿科,痄腮：青黛急性扁桃炎：郁金、姜黄、马勃、玄参,外科疮疡：合五味消毒饮,男科,阳痿：湿热阻滞经络，宗筋失养菟丝子，仙茅遗精、滑精：湿热下注，扰动精室金樱子、芡实,甘露消毒丹,使用注意湿热入营，谵语舌绛者，则非本方所宜。,甘露消毒丹,连朴饮 类霍乱论,清热祛湿,功用清热化湿，理气和中。,主治湿热霍乱,连朴饮,芦 根 豆 豉 山 栀 半 夏 石菖蒲 厚 朴 黄 连,君,臣,佐,方解,连朴饮,运用,辩证要点 本方为治疗湿热并重之霍乱的常用方。临床以吐泻烦闷，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。,连朴饮,当归拈痛汤 类医学启源,清热祛湿,功用 利湿清热，疏风止痛。,主治 湿热相搏，外受风邪证。,当归拈痛汤,炙甘草 知母 当归 人参 苍术 白术 葛根 升麻 防风 苦参 黄芩 泽泻 猪苓 茵陈 羌活,君,臣,佐,使,方解,当归拈痛汤,配伍特点发散风湿与利湿清热相配，表里同治； 苦燥渗利佐以补气养血，邪正兼顾。,当归拈痛汤,运用,辩证要点 本方为治疗风湿热痹及湿热脚气属湿邪偏重之常用方。 临床以肢节沉重肿痛，舌苔白腻微黄，脉数为证治要点。,当归拈痛汤,二妙散 类丹溪心法,清热祛湿,功用湿热下注证。,主治清热燥湿,二妙散,姜汁 苍术 黄柏,君,臣,佐,方解,二妙散,运用,辩证要点 本方为治疗湿热下注所致痿、痹、脚气、带下、湿疮等病症的基础方，其清热燥湿之力较强，宜于湿热俱重之证。 临床以足膝肿痛，小便短赤，舌苔黄腻为辨证要点。,二妙散,加减变化湿热痿证 加豨莶草、木瓜、萆薢湿热脚气 加薏苡仁、木瓜、槟榔下部湿疮、湿疹加赤小豆、土茯苓,二妙散,使用注意湿多热少者，不宜用本方。,二妙散,第三节 利水渗湿,祛湿剂,五苓散 类伤寒论,利水渗湿,头痛、发热（恶寒），脉浮表邪未尽 烦渴饮水，水入口即吐水蓄不布 小便不利膀胱气化失司,太阳经腑同病,蓄水证,主治病机症候分析,五苓散,太阳经腑同病,太阳表邪未尽,水湿内停,桂枝,解表祛邪,温阳化气行水,泽泻、二苓,渗湿利水,白术,健脾燥湿,后世应用：头眩、短气而咳，呕吐，吐涎沬，腹泻，水肿,方解,五苓散,运用,辩证要点 本方为利水化气之剂。临床应用以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。,五苓散,临床应用与加减变化,（1）肾炎尿少、水肿,急性,合麻黄连翘赤小豆汤,或麻黄、防已、白茅根,慢性,与肾气丸交替使用,肾病综合征（水肿、蛋白尿）合小柴胡汤（柴苓汤）,五苓散,（2）尿潴留（产后、术后）：党参、黄芪（3）水肿及体腔积液：用量宜大车前、槟榔、大腹皮 （4）呕吐，吐涎沫：合吴茱萸汤 （5）青光眼兼苔白滑：车前仁、女贞子、青葙子 （6）宿醉：葛花、人参,五苓散,猪苓汤 类伤寒论,利水渗湿,热伤阴津水热互结,气化不利,津不上承,小便不利，发热，口渴欲饮,阴虚生热，内扰心神,心烦不寐,水气,咳嗽,上逆于肺,流于胃脘,呕恶,注于大肠,下利,里热阴虚,舌红苔白或微黄，脉细数,主治病机症候分析,猪苓汤,利水清热养阴,猪苓,淡渗利水,泽泻,利水、泄热,茯苓,健脾利湿,滑石,利水、清热,阿胶,滋阴润燥,君,臣,佐,方解,猪苓汤,配伍特点 利水而不伤阴 滋阴而不碍湿,猪苓汤,运用,辩证要点 本方以利水为主，兼以养阴清热，主治水热互结而兼阴虚之证。以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。,猪苓汤,加减变化治热淋加栀子、车前子治血淋、尿血加白茅根、大蓟、小蓟,猪苓汤,使用注意其性渗利，若内热盛，汗出多而渴者忌用。,猪苓汤,防己黄芪汤 类金匮要略,利水渗湿,表虚湿滞兼风郁肌腠,身重、浮肿湿郁肌腠 小便不利 水湿内停 汗出恶风 表卫不固 脉浮风邪在表 舌淡、苔白,主治病机症候分析,防已黄芪汤,黄芪防已白术生姜大枣甘草,健脾利水益气祛风,益气固表、利水,祛风行水,补气健脾祛湿,调和营卫,和中,调和诸药,君,臣,佐,使,佐,方解,防已黄芪汤,配伍特点 祛风与除湿健脾并用 扶正与祛邪兼顾,防已黄芪汤,运用,辩证要点 本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。 临床应用以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。,防已黄芪汤,使用注意 若水湿壅盛肿甚者，不宜使用本方。,防已黄芪汤,（1）风水,水肿甚：合五皮散,表证明显：重用生姜，防风、苏叶,（2）风湿：,苍术、苡仁、茯苓,（3）肾炎,急性：连翘、白茅根、木通,慢性：山药、玉米须、芡实、苡仁,（4）肥胖,日本：水肥体质多用,国内：便秘合防风通圣散,临床应用与加减变化,防已黄芪汤,第四节温化寒湿,祛湿剂,苓桂术甘汤 类金匮要略,温化寒湿,水湿内停脾阳不足,饮停胸胁,胸胁支满,湿阻中焦,清阳不升,头晕目眩,水饮上凌心肺,心悸、短气而咳,舌苔白滑，脉沉滑或沉紧,主治病机症候分析,苓桂术甘汤,治则“夫短气而有微饮者，当从小便去之。”“病痰饮者，当以温药和之”金匮要略,苓桂术甘汤,健脾利湿温阳化饮,茯苓,健脾利水，渗湿化饮,桂枝,温阳化气，平冲降逆,白术,健脾燥湿,炙甘草,合桂枝辛甘化阳，以助温补中阳,合白术益气健脾，崇土以利制水,调和诸药,君,臣,佐,使,佐,方解,苓桂术甘汤,配伍结构茯苓、桂枝相合，为温阳化气，利水平冲之常用配伍组合。 茯苓、白术相须，为健脾祛湿的常用配伍组合。,苓桂术甘汤,配伍特点温而不燥，利而不峻，标本兼顾,苓桂术甘汤,运用,辩证要点本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。 临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。,苓桂术甘汤,加减变化咳嗽痰多半夏、陈皮心下痞或腹中有水声加枳实、生姜,苓桂术甘汤,使用注意饮邪化热，咳痰粘稠者，非本方所宜。,苓桂术甘汤,真武汤 类伤寒论,温化寒湿,肾阳不足腰痛，肢冷,水湿泛溢,上干清阳头眩 水泛高原咳喘，短气 水气凌心心悸 水湿侮土吐、利、腹痛 水蓄不布小便不利 水溢肌表水肿、四肢重痛,阳虚不能温养阴亏不能濡养,筋脉,身瞤动,肌肉,振振欲擗地,舌淡，舌体胖，有齿痕，脉沉,水湿内停脾肾阳虚,主治病机症候分析,真武汤,温阳利水,附子茯苓白术生姜白芍,利小便敛阴舒筋 缓急止痛,温肾助阳,化气行水,利水渗湿,健脾燥湿,温阳散寒,宣散水湿,防附子燥热伤阴,方解,君,臣,佐,真武汤,配伍特点温中有散，利中兼化；脾肾双补，补肾为主；助阳益阴，温阳为先。,真武汤,运用,辩证要点 本方为温阳利水之基础方。 临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。,真武汤,加减变化水寒射肺而咳加干姜、细辛、五味子阴盛阳衰而下利甚去芍药，加干姜水寒犯胃而呕重用生姜，加吴茱萸、半夏,真武汤,实脾散 类重订严氏济生方,温化寒湿,水气内停脾肾阳虚,水湿内盛，泛溢肌肤,肢体浮肿,脾肾阳虚，失于温煦,手足不温,水气内阻，气机不畅,胸腹胀满,脾阳不足，腐熟无权,便溏,口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟,阳虚水停,主治病机症候分析,实脾散,行气利水温阳健脾,附子,干姜,茯苓、白术,温肾阳、行水气,温脾阳 、化水气,健脾渗湿,木瓜,除湿醒脾和中,厚朴、木香大腹子、草果,行气导滞,甘草、生姜、大枣,益脾和中,调和诸药,君,臣,佐,使,佐,方解,实脾散,运用,辩证要点 本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。 临床应用以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。,实脾散,加减变化气短乏力，倦惰懒言加黄芪小便不利，水肿甚加猪苓、泽泻大便秘结加牵牛子,实脾散,萆