湖北省中医院肾内科中医内科学第七节厥证

主要内容 一.概述 二.病因病机 三.诊查要点 四.辨证论治 五.结语,1.定义2.沿革3.范围,概述,厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证 病情轻者，一般在短时间内苏醒 但病情重者，则昏厥时间较长 严重者甚至一厥不复而导致死亡,特征“一过”特性迅速发生过程短暂（秒）自行恢复,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足,1内经论厥，含义、范围广泛，以暴死为厥；以四末逆冷为厥；以气血逆乱病机为厥；以病情严重者为厥。概括为两类表现：一种是指突然昏倒，不知人事，如素问大奇论说：“暴厥者，不知与人言。”；另一种是指肢体和手足逆冷，如素问厥论说：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝”。,2仲景论厥，承袭了内经中手足厥冷为厥的论点，且以外感发厥为主，认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡，不能顺接的结果。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。,3 诸病源候论对尸厥的表现进行描述，并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。 元张子和儒门事亲论述厥证，不仅有手足逆冷之厥，还记载有昏不知人之厥，并将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等证。,4至明代医学人门外感寒暑进一步明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。景岳全书厥逆总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，符合临床实际。此后医家对厥证的理论不断充实、完善和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，作为辨证的重要依据，指导临床治疗。,西医学中多种原因所致之晕厥，如癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等，均可参考本节进行辨证论治,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。前驱期:典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状。恢复期:发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状.晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。,病 因 病 机,1.情志内伤若所愿不遂，肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，或因大怒而气血并走于上等，以致阴阳不相顺接而发为厥证。若平素体弱胆怯，加上突如其来的外界影响，如见死尸，或见鲜血喷涌，或闻巨响等，亦可使气血逆乱而致厥。,2.体虚劳倦元气素虚，复加空腹劳累，以致中气不足，脑海失养，或睡眠长期不足，阴阳气血亏耗，亦会成为厥证的发病原因。,3.亡血失津大汗吐下，气随液耗，创伤出血，或血证失血过多，以致气随血脱，阳随阴消，神明失主而致厥。,4.饮食不节嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤，运化失常，以致聚湿生痰，痰浊阻滞，气机不畅，日积月累，痰愈多则气愈阻，气愈滞则痰更盛，如痰浊一时上壅，清阳被阻，则可发为昏厥。,1.基本病机 气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接,气盛有余之人骤遇恼怒惊骇气机上冲逆乱清窍壅塞气厥（实证）平素元气虚弱之人陡遇恐吓清阳不升，神明失养气厥（虚证）,素有肝阳偏亢暴怒伤肝肝阳上肝气上逆血随气升，气血逆乱于上血厥（实证） 大量失血气随血脱气无所依附气血不能上荣清窍血厥（虚证）,素体痰盛之人骤逢恼怒惊骇气上冲逆乱痰随气升，蒙蔽清窍痰厥（实证）,2.病理性质有虚实之分实气盛有余、气逆上冲、血随气逆或痰浊上壅清窍闭塞实证虚气虚不足，清阳不升，气陷于下，或大出血，气随血脱神明失养虚证,3.病变脏腑心、肝，涉及脾、肾心为精神活动之大主，心病则神明失用肝主疏泄条达，肝病则气郁气逆，乃致昏厥脾为气机升降之枢，脾病清阳不升肾为元气之根，肾虚精气不能上注清窍失养,4.病理转归阴阳气血相失，阴阳离绝，一厥不复。阴阳气血失常，阴阳尚未离绝，取决于正气来复 及治疗是否及时。各种证候之间的转化。,5.预后正气的强弱病情的轻重抢救治疗是否及时、得当,1.诊断依据2.病证鉴别3.相关检查,诊查要点,诊断依据,临床表现：突然昏仆，不省人事，或伴四肢厥冷先兆症状与兼症：病史及诱因：了解有无类似发作史。诱因：精神刺激、情绪波动、大失血、暴饮暴食、素体痰盛宿疾。,鉴别诊断,1.厥证与眩晕眩晕头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常厥证突然昏倒，不省人事，四肢厥冷,2.厥证与中风中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者：突然昏倒，并伴有半身不遂、口眼歪斜，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫、口眼歪斜及失语厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。血厥之实证可发展为中风,3.厥证与痫证痫病常有先天因素，以青少年多见。病情重者，虽也为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时有叫号、抽搐、口吐涎末、两目上视、小便失禁等。常反复发作，每次症状类似，醒后如常人厥证昏倒后四肢厥冷，无吼叫、吐沫、抽搐等。脑电图可资鉴别。,4.厥证与昏迷昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在厥证突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津,相关检查,血压、血糖、脑血流图、脑电图、脑干诱发电位、心电图、胸部X线摄片、颅脑CT、MRI等检查有助于明确诊断,1.辨证要点2.治疗原则3.证治分类,辨证论治,1.辨病因气厥虚证，多平素体质虚弱，厥前有过度疲劳，睡眠不足，饥饿受寒等诱因；血厥虚证，则与失血有关气厥、血厥实证，发作多与精神刺激密切相关；痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人；,辨证要点,2.辨虚实：实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。,3.分气血气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发,表现为突然昏仆,呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质暗红，脉弦有力。,治疗原则,基本原则醒神回厥。实证开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证益气、回阳、救逆。,分证论治,气厥血厥痰厥,（一）实证1.辨证依据主要症状：由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳。舌脉：舌苔薄白，脉伏或沉弦。2.证机概要：肝郁不舒，气机上逆，雍阻心胸，内闭神机3.治法：开窍，顺气，解郁。,气厥,3.方药：通关散合五磨饮子加减。急救：通关散，辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。五磨饮子，开郁畅中，降气调肝。必要时可先化饲苏合香丸宣郁理气，开闭醒神。常用药：本证因气机逆乱而厥，“急则治其标”，可先通关开窍，急救催醒。通关散以皂角辛温开窍，细辛走窜宣散，合用以通诸窍。用沉香、乌药降气调肝，槟榔、枳实、木香行气破滞，檀香、丁香、藿香理气宽胸。平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸之类，理气解郁，调和肝脾。,（二）虚证,1.辨证依据主要症状：发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷。舌脉：舌淡，脉沉细微。本证临床较为多见，尤以体弱的年轻女性易于发生。2.证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。3.治法：补气，回阳，醒神。,3.方药：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。生脉注射液、参附注射液为注射剂，适用于急救。从功效上看，三方均能补益正气，但生脉注射液重在益气生津，而参附注射液及四味回阳饮均能益气回阳。常用药：首先急用生脉注射液或参附注射液静脉推注或滴注，补气摄津醒神。苏醒后可用四味回阳饮加味补气温阳，药用人参大补元气，附子、炮姜温里回阳，甘草调中缓急。平素可服用香砂六君子丸、归脾丸等，健脾和中，益气养血。,（一）实证,1.辨证依据主要症状：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫。舌脉：舌黯红，脉弦有力。2.证机概要：怒而气上，血随气升，菀阻清窍3.治法：平肝潜阳，理气通瘀。,血厥,3.方药：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。羚角钩藤汤，以平肝潜阳熄风为主，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕。通瘀煎活血顺气，适用于气滞血瘀，经脉不利之血逆、血厥等症。常用药：可先吞服羚羊角粉，继用钩藤、桑叶、菊花、泽泻、生石决明，平肝熄风；乌药、青皮、香附、当归理气通瘀。,（二）虚证1.辨证依据主要症状：常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱。舌脉：舌质淡，脉芤或细数无力。2.证机概要：出血过多，气随血脱，神明失养。3.治法：补养气血。,3.方药：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。独参汤，益气固脱。人参养营汤，补益气血。常用药：独参汤即重用一味人参，大补元气，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。同时对急性失血过多者，应及时止血，并采取输血措施。缓解后继用人参养营汤补养气血。,痰厥,1.辨证依据主要症状：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗。舌脉：舌苔白腻，脉沉滑。2.证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。3.治法：行气豁痰。,3.方药：导痰汤加减。导痰汤燥湿化痰，行气开郁，适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等症。喉中痰涎壅盛者，可先予猴枣散化服。常用药：陈皮、枳实理气降逆；半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰；苏子、白芥子，化痰降气。,二陈汤用半夏陈，苓草梅姜一并存导痰汤 前方去梅加枳星，方名导痰消积饮涤痰汤是在导痰汤基础上又加石菖蒲、竹茹、人参而成，较之导痰汤又多开窍扶正之功。,预防调护,1.强锻炼，注意营养，增强体质。2.避免不良的精神和环境刺激。3.对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应措施救治。4.患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。5.所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。,临证备要,1.本病的特点有急骤性、突发性