Beta肾上腺素受体阻断药郭克芳

-肾上腺素受体阻断药 和钙拮抗药,中山医院麻醉科 郭克芳,第一部分 肾上腺素受体阻断药,受体的分布,1受体：心肌、窦房结、心脏传导系统和 肾脏；2受体：支气管平滑肌、腹腔内脏、骨骼 肌的血管平滑肌和冠状动脉等；3受体：脂肪细胞。,兴奋时的表现,1兴奋：心率加快、传导加速、收缩力加 强和肾素释放；2兴奋：支气管扩张、血管扩张和内脏松 弛，还引起糖原分解和糖异生；3兴奋：脂肪分解。,分类,非选择性受体阻断药选择性的1受体阻断药 注意：这种选择性是相对的,药理作用,1、受体阻断作用（1）心血管系统 阻断心脏1受体，使心率减慢，心收缩力减弱，心排出量减少，心肌耗氧量下降，血压稍降低。（2）支气管平滑肌 受体阻断药使之收缩而增加呼吸道阻力,药理作用,（3）代谢 可抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解，与受体阻断药合用时则可拮抗肾上腺素的升高血糖的作用。甲亢时，也可抑制T4转变为T3的过程。（4）肾素 阻断肾小球旁器细胞的1受体而抑制肾素的释放。,药理作用,2、内在拟交感活性 有些肾上腺素受体阻断药与受体结合后除能阻断受体外，对受体还具有部分激动作用，称内在拟交感活性（ISA）。 ISA较强的药物在临床应用时，作用一般较不具ISA的药物为弱。,药理作用,3、膜稳定作用 有些受体阻断药具有局部麻醉作用和奎尼丁样作用，这是由于其降低细胞膜对离子的通透性所致，称为膜稳定作用。4、其他 普萘洛尔有抗血小板聚集作用，噻吗洛尔有降眼内压作用。,临床应用,1、心律失常 用于快速性心律失常，如：窦性心动过速，全麻药或拟肾上腺素药引起的心律失常，房扑、房颤。2、心绞痛和心肌梗死 对稳定型和不稳定型心绞痛有良效；对心肌梗死，长期应用可降低复发和猝死率。,临床应用,3、高血压4、充血性心力衰竭 阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，减少心肌耗氧，早期应用能缓解症状，改善预后。5、其他 甲亢、甲亢危象、嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病、青光眼等。,ACC/AHA关于围术期使用阻断药的标准,2002年3月，ACC/AHA出版了关于行非心脏手术者围术期使用阻断药的修订纲领。 建议阻断药对以下患者是有益的：,近来须使用阻断药控制心绞痛症状的患者患者存在有症状的心率失常或高血压术前检查证明患者有心肌缺血术前检查证明患者有未经治疗的高血压、冠心病或存在冠心病的主要危险因子,Auerbach/Goldman标准,存在以下任何一项，围术期需使用阻断药： 1高危手术（胸内手术、腹膜内手术或腹股沟以上部位的血管手术）；2 缺血性心脏病； 3 脑血管病； 4需胰岛素治疗的糖尿病； 5 慢性肾功能不全,或存在以下任何两项，围术期也需使用阻断药： 1 年龄大于65岁；2 高血压；3 吸烟；4 血清胆固醇高于240mg/ml；5 不需胰岛素治疗的糖尿病,Auerbach/Goldman标准与ACC/AHA标准的不同,Auerbach/Goldman标准更加详细明确，但是覆盖面更广，有人认为可能会导致过度治疗。,不良反应,1）心血管反应 表现为心脏功能抑制，特别是原有心功能不全、窦性心动过缓和房室传导阻滞的病人。2）诱发或加剧支气管哮喘 系阻断了支气管平滑肌的2受体所致。,不良反应,（3）反跳现象 长期应用此类药物如突然停药，可引起原来病情加重，其机制与受体向上调节有关。,禁忌症,禁用于严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘。,常用药物,非选择性受体阻断药普萘洛尔：是临床应用最早的一种受体阻断剂，无选择性。噻吗洛尔：是已知作用最强的受体阻断药，国内现常用其滴眼剂，降低眼内压，治疗青光眼。,常用药物,艾司洛尔：超短时效的受体阻断药，迅速被酯酶水解，5min达峰效应，半衰期仅为9min。 因可静脉给药，起效迅速、作用时间短暂，可控性好，常在围手术期使用。,常用药物,选择性1受体阻断药阿替洛尔和美托洛尔：对1受体有选择性阻断作用，对2的作用轻微。 美托洛尔通过肝脏代谢，半衰期3-4h，阿替洛尔水溶性更高，主要以原形自尿排出，半衰期6-10h。,常用药物,肾功能不全的病人使用美托洛尔无需减量，阿替洛尔可用于肾功能不全患者，但剂量须根据肌酐清除率调整。肌酐清除率35-15ml/min/1.73m2，使用常规剂量的1/2肌酐清除率 15ml/min/1.73m2，使用常规剂量的1/4,常用药物,具血管扩张作用的受体阻断药拉贝洛尔：对、受体都有阻断作用，对受体的阻断作用强于受体阻断作用的5-10倍。 多用于中度和重度高血压，静注可用于高血压危象。麻醉中常用于控制性降压。,第二部分 钙拮抗药,分类,1、选择性钙拮抗药（1）维拉帕米类（2）地尔硫卓类（3）二氢吡啶类2、非选择性钙拮抗药（1）氟桂利嗪类 （2）普尼拉明类 （3）其他类,维拉帕米类：异博定地尔硫卓类二氢吡啶类：*地平,抑制心肌抑制传导作用减弱,松弛血管平滑肌作用减弱,药理作用,一、对心脏的作用（1）负性肌力作用 钙拮抗药在不影响动作电位兴奋除极的情况下，可明显降低心肌收缩性，收缩性的减弱可使心肌耗氧量相应减少，又由于血管扩张、心脏后负荷降低，耗氧量可进一步减少。,药理作用,（2）负性频率和负性传导作用 钙拮抗药减低窦房结及房室结等慢反应细胞的0相上升速率、动作电位振幅和4相缓慢除极，因而可降低窦房结的自律性，减慢心率。同时减慢房室结的传导速度，故用于治疗阵发性室上性心动过速。,药理作用,（3）对缺血心肌的保护作用钙超载被认为是心肌缺血时引起细胞凋亡及坏死的主要原因，钙拮抗药可减少细胞内钙量，避免细胞凋亡而保护心肌；另外，它们还有剂量依赖性地抗氧化作用。,药理作用,2、对血管的作用钙拮抗药通过减少钙内流而明显舒张动脉，降低血压；对冠状血管较为敏感，可解除冠脉痉挛，增加冠脉流量和侧枝循环；扩张脑血管，增加脑血流量而治疗脑血管疾病；扩张外周血管，可用于治疗外周血管痉挛性疾病如雷诺病等。,药理作用,3、对其他平滑肌的作用可明显松弛支气管，还能减少组胺释放和白三烯合成，减少支气管黏液的分泌，故防治哮喘有效，较大剂量也能松弛胃肠、子宫、输尿管等平滑肌。,药理作用,4、改善组织血流的作用 （1）抑制血小板聚集 （2）增加红细胞的变形能力，降低血液粘滞 度,临床应用,1、心血管系统（1）高血压 能有效地降低血压，尤其适用于高血压合并冠心病、心肌缺血、外周血管病、哮喘及慢阻肺患者。（2）心绞痛 对各型心绞痛均有效，对变异型心绞痛是治疗的首选。,临床应用,（3）心律失常 维拉帕米、地尔硫卓治疗阵发性室上性心动过速、房扑、房颤，硝苯地平具有反射性加速心率的作用，因此不用于治疗心律失常。,临床应用,（4）肥厚性心肌病 可改善心肌舒张功能，逆转左室肥厚，明显减轻左室重量。（5）慢性心功能不全 长效钙拮抗药治疗慢性心功能不全已取得较好的效果，主要是降低高血压病人的左室肥厚、抗动脉粥样硬化。,临床应用,2、脑血管疾病尼莫地平、氟桂嗪可治疗短暂性脑缺血发作、脑栓塞及脑血管痉挛。3、其他如雷诺病、支气管哮喘等。,不良反应,多系血管扩张及毛细血管血流不平衡所致，常见有外周水肿、头痛、眩晕、面红、心悸及胃肠不适等。,禁忌症,严重心衰、病窦综合征、II-III度房室传导阻滞、窦性心动过缓者禁用维拉帕米和地尔硫卓，低血压者忌用硝苯地平。,常用药物,1、选择性作用于血管的钙拮抗药硝苯地平：降压作用强而迅速，可反射性地引起交感神经兴奋，使心率加快，心肌收缩力加强，心排出量增加，而对心脏的直接抑制作用很弱。常用于治疗高血压和外周血管痉挛性疾病。,常用药物,氨氯地平： 特点：（1）起效慢，由扩管引起的不良反应少；（2）口服吸收良好，生物利用度高，降压作用维持久；（3）血药浓度波动小，病人能较好耐受；（4）可防止或逆转心肌肥厚，用于治疗慢性心功能不全。,常用药物,尼莫地平： 强效脑血管扩张药。可迅速通过血脑屏障，在降压作用不明显时就表现出对脑血管的舒张作用，并对脑细胞有保护作用，用于脑血管病。尼卡地平： 对冠脉和外周血管是一强的扩张药。但扩张冠脉的作用更强，对心脏的抑制作用较硝苯地平弱10倍。,常用药物,2、减慢心率的钙拮抗药维拉帕米及地尔硫卓：能降低窦房结自律性，减慢窦性频率。减慢房室传导的作用是其治疗阵发性室上性心动过速的依据。 可扩张冠脉和侧枝循环，增加冠脉流量；扩张血管降低血压的作用较温和。,第三部分 受体阻断药和 钙拮抗药在麻醉中的应用,应用范围,围麻醉期心率失常围麻醉期高血压控制性降压预防气管插管时的应激反应冠心病患者的管理其他情况：甲亢、嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病手术等,围麻醉期心律失常,受体阻断药：主要用于室上性心律失常，包括窦性心动过速、房颤、房扑及阵发性室上性心动过速。此外尚可用于预激综合征及梗阻性肥厚型心肌病。艾司洛尔：负荷量0.25mg/Kg 维持30-50ug/kg/min美托洛尔：1-5mg，iv,围麻醉期心律失常,维拉帕米是治疗阵发性室上性心动过速的首选药，静脉注射5-10mg常在数分钟内即可停止发作；也可减慢房颤和房扑者的心室率；对房性心动过速也有良效。注意：在治疗心律失常时，钙拮抗药一般不与受体阻断药合用,围麻醉期高血压,如高血压合并心动过速，可使用受体阻断药，如美托洛尔、艾司洛尔或、受体阻断药如拉贝洛尔静脉注射。单纯高血压可使用钙拮抗药如尼卡地平静脉注射,钙拮抗药与传统扩管药的区别,传统的血管扩张药 钙拮抗药作用时间短暂，需静滴维持给药 作用时间长 血压易反跳，不易控制 不易反跳 降压时常引起反射心率加快 不引起心率加快,控制性降压,降压过程中，由于压力感受器的反射效应可使机体交感张力增加，血儿茶酚胺、血管紧张素浓度升高，临床表现心率加速，血压不易下降。在降压前应用受体阻断药，可有效地预防降压中心率增快，减少扩血管药的用量，还可预防终止降压后的血压反跳。,冠心病,受体阻断药和钙拮抗药的应用是冠心病治疗进展的里程碑。围麻醉期适当应用受体阻断药和钙拮抗药有助于维持心肌氧的供需平衡，减少心肌缺血的发生率，确保麻醉过程平稳。,