头痛的诊断处理

头痛（Headache）,任士卿,1819 年,头痛-常见的症状,头痛是临床最常见的症状之一，病因和发病机制非常复杂 31-74% 人每年有一次紧张性头痛发作12-16% 人患偏头痛影响患者的生活质量严重的社会问题：美国每年因头痛影响1.5亿工作日和32.9万学习日90%头痛是良性的，小部分需要紧急诊断和处理,头痛的范围,眼眉以上 到发际为 界这一范 围内的各 种疼痛,头痛产生机制,致痛因子产生（物理或化学因子）刺激颅内外痛觉敏感结构经痛觉传导通路传导中枢中枢神经分析整合产生痛觉,颅内外痛觉敏感结构,颅内：脑膜、血管和神经硬脑膜，颅底动脉及其分支，颅内静脉窦、大静脉及其分支；三叉、舌咽、迷走神经。而不含痛觉纤维的组织结构如颅骨脑实质 、室管膜、脉络丛受 钻、切 割刺激都不会引起疼痛颅外：头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜骨膜及血管，主要是颅外动脉、肌肉和神经末梢。神经最敏感如枕大N、枕A等。另外鼻腔、副鼻窦、内耳和外耳、牙齿龈的粘膜。,致痛因子,血管因素：各种原因引起颅内外血管的收缩，扩张、血管受牵引或伸展；脑膜受刺激或牵拉；有痛觉的颅神经（5，9，10三对颅神经）和颈神经被刺激，挤压或牵拉；头颈部肌肉的收缩；五官和颈椎病变引起；生化因素及内分泌紊乱；神经功能紊乱；,头痛的病因,颅内病变颅外病变全身疾病,颅内病变,感染： 如脑膜炎，脑脓肿等；血管病变：SAH，脑出血，脑栓塞，高血压 脑病，脑供血不足等；占位性病变：如脑肿瘤，脑囊虫等；颅脑外伤：如脑挫裂伤，颅内血肿等其他： 偏头痛，丛集性头痛等；,颅外病变,颅骨疾病；颅底凹陷、颅骨肿瘤等颈部疾病：颈椎病、颈髓肿瘤等神经痛： 三叉神经痛，舌咽神经痛，枕 神经痛等；眼、耳、鼻、牙疾病：,全身性疾病,急性感染：如流感，伤寒，肺炎等心血管疾病：高血压病，心衰等中毒：铅，酒精，CO，有机磷等其他：尿毒症，低血糖，贫血，肺源性脑病，经期头痛，中暑等神经官能症：如神经衰弱及臆症性头痛等,头痛的诊断思路,问诊关键： 年龄，性别，家族史，头痛急缓、诱因、发作时间、性质、部位、缓解及加重因素，先兆及伴随症状体格检查：辅助检查：,年龄与性别,50岁以后首次头痛者诊断偏头痛，紧张性头痛应慎重。小儿偏头痛时，头痛多不严重而眩晕症状更为突出。女性患者头痛与经期有关多提示为偏头痛,头痛的部位,眶上神经痛，枕神经痛及三叉神经痛疼痛部位分别局限于眼眶，枕后及三叉神经分布区。颅内占位性病变首发头痛部位常有定位价值如后颅凹病变常枕项区疼痛，幕上病变头痛常位于前额，颞部和顶区。颅内压增高或急性颅内感染多出现弥漫性全头痛。,头痛的时间,突然发生，持续时间极短，多为功能性疾病，神经痛可短至数秒或数十秒，频繁发作；偏头痛常见数小时或12天；慢性持续性头痛以器质性病变多见，如头部邻近器官（眼，耳，鼻）的疾病，可持续多日头痛；持续性进行性头痛，则多见于颅内压增高，占位性病变；,头痛的时间,神经官能症的头痛可成年累月不断，波动性较大，随情绪或体内外因素而变化。血压增高引起的头痛多发生在白天觉醒之时。晨起头痛加重者，系由于夜间颅内压相对增高，多提示是颅内占位性病变，副鼻窦炎症由于分泌物在夜间积累，晨起亦见头痛加重。,头痛的性质,搏动性跳痛常为血管性头痛；发作性电击样剧痛为三叉神经痛的特征；咽后部发作性疼痛，可因吞咽动作诱发或加重者应考虑舌咽神经痛；眼，耳，鼻疾病所伴发者大多数是胀痛或钝痛；神经官能症则是隐隐作痛，时轻时重。,头痛的程度,头痛的程度常不能反映病情的严重程度。剧烈头痛常见于神经痛，偏头痛，脑膜炎中等度头痛主要见于颅内占位性病变，慢性炎症等；轻度头痛可见于神经官能症及某些临近器官（耳，眼，鼻）的病变,头痛发生速度及影响因素,突发性急性头痛：血管性头痛，急性脑卒中或急性感染性疾患。咳嗽，用力或头部转动常使颅内压增高性头痛加剧；直立位可使肌紧张性头痛或腰穿后反应加重；压迫颞，额部动脉或颈总动脉可使血管性头痛减轻。,头痛的伴随症状,头痛时伴恶心，呕吐，面色苍白，出汗，心悸等植物神经症状，主要见于偏头痛；头痛严重并进行性加剧的恶心，呕吐，常为颅内高压的征兆；体位变化时头痛加重或意识障碍，见于脑室内肿瘤，后颅凹或高颈段病变；伴有视力障碍及其他眼部征象（复视等），呈短暂性发作者，多为偏头痛，椎基底动脉供血不足；头痛伴精神症状（如欣快或淡漠）者应考虑颞叶肿瘤的可能,体格检查,内科检查：五官检查：神经系统检查：精神检查,辅助检查,CTMRI，MRATCD生化检查、血沉、风湿以及结缔组织疾病检查,头痛的分类,原发性 90%偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛继发性 10% 头和（或）颈部外伤、颅或颈部血管疾病、非血管性的颅疾病、某些物质或它的戒断、感染、代谢疾病、颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病、精神疾患等头痛,医生问诊患者13个问题,头痛开始时间和诱因？突然发作？反复发作或每天发作或逐渐加重的头痛？发作频率和持续时间?每次发作表现类似吗？发作前有无先兆预示开始头痛？头痛部位和性质是搏动性、压榨性、隐约性疼痛？,医生问诊患者13个问题,有无伴随头痛的其他症状如恶心、呕吐、头晕、肢体无力等？缓解或加重头痛因素如药物、饮食活动？头痛发作是否在特殊环境或特殊时间？目前应用的药物？其他疾病？家族中有同类患者？患者认为头痛的原因？,几种常见的头痛,紧张性头痛,约占头痛病人的40% 精神紧张及颅周肌肉张力增高引起。20岁左右起病，女性多见，占75%；头痛为非搏动性，常为双侧或整个头部弥漫性压紧痛，箍紧感或压迫，沉重感。疼痛时间长，不伴明显恶心，呕吐和视觉症状。可因气候变化，精神紧张，疲劳而加重。伴头昏、失眠、焦虑或抑郁症状；病程数日至数年不等。检查可有颈部肌肉紧张度增加伴有压痛。,偏头痛,一种良性反复发作的一侧搏动性头痛或（和）神经功能障碍。,典型偏头痛,前驱期：发作前数小时-数日出现精神或神经症状先兆期：视觉先兆：闪光、暗点、视野缺损或复杂的视觉幻觉；躯体感觉先兆：麻木、感觉异常；先兆持续时间：数分钟-1小时；头痛期：一侧眶后或额颞部，可扩展至偏侧或整个头部，钻痛或搏动感，持续4-72小时；伴随恶心、呕吐、纳差、畏光、厌声等；活动加重，睡后缓解；头痛后期：疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感,精神性头痛,神经官能症，抑郁症等，经常出现头痛。其部位多不固定，多变，性质多样，呈钝痛，胀痛，易受外界或情绪影响，历时数周甚至数年。常伴睡眠及记忆，理解等精神方面的症状抑郁焦虑量表诊断,高血压性头痛,非偏头痛型血管性头痛。表现为头部沉重或间歇性钝痛，压迫感或搏动痛，呈持续性全头痛或偏侧头痛，部位不固定，多在清晨或午前出现，在低头或屏气用力后头痛可加剧。恶性高血压伴高血压脑病或因嗜铬细胞瘤血压突然升高时均可出现剧烈地持续性头痛，常伴有恶心，呕吐，视力减退，视网膜出血或视乳头水肿。血压升高,枕神经痛,一侧枕顶区疼痛，阵发性刺痛或电击样痛。患侧枕顶区头皮可有皮肤感觉过敏及局限性压痛点，可向头顶（枕大神经）,乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射。枕大神经痛的压痛点多位于乳突与枕后出粗隆连线的中点，枕小神经痛的压痛点多位于该连线的外1/3处。感染性疾病，上颈椎骨关节炎，结核，脊髓肿瘤，蛛网膜炎及颈部肌肉纤维组织炎等,偏头痛的药物治疗,终止偏头痛发作药物 麦角胺咖啡因（麦角胺1mg 咖啡因100mg）1-2片口服，无效半小时再口服1-2片，总量每天不能超过6片，每周不能超过12片。发作期 舒马曲普坦 25-50mg 口服 或利扎曲普坦5-10mg 佐米曲普坦2.5-5mg。或小剂量氯丙嗪12.5mg加20毫升NS静脉缓慢注射。或一般止疼药物发作间期 桂利嗪5mg 每晚1次。加巴喷丁 小剂量开始渐增加到300-400mg，tid。丙戊酸钠200-400mg tid。,其他头痛的药物治疗,非阿片类：对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物；阿片类：吗啡类，杜冷丁，芬太尼，强痛定，颅痛定等,对乙酰氨基酚,解热镇痛类似阿司匹林；胃肠刺激小，不影响凝血系统，普通剂量下对肝脏无损害,老年和儿童宜服；适用轻中度头痛或和其他药物协同治疗中重度头痛；推荐剂量口服或直肠给药10-15mgKg,q4h,非甾体类抗炎药物,水杨酸类：阿司匹林，双氯芬酸丙酸类：布洛芬昔康类：美洛昔康、氯洛西康昔布类：塞来昔布、罗非昔布等主要作用包括解热镇痛、消炎抗风湿和抗血小板作用。,非甾体类抗炎药物副作用,胃肠道损伤肝肾功能损伤血液系统作用过敏反应血压影响神经系统副作用如耳鸣、头晕等不建议长期应用,曲马多,阿片受体激动剂，成瘾性低。中重度头痛可以使用无呼吸心血管副作用，但恶心呕吐常见，有时头晕。开始剂量50mg次，最大400mg/次。,阿片类镇痛药,吗啡、芬太尼等，中重度头痛副作用：恶心呕吐、呼吸抑制、谵妄、低血压和成瘾,美施康定,硫酸吗啡控释片整片吞服，初始剂量10-20mg,1次/12h。颅压增高慎用，老年，肝肾功能不全