临汾人民医院老干部科2015

,只供内部培训用,血栓弹力图Thrombelastography (TEG) 指导管理患者血栓/出血风险,2,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PTAPTT,出凝血时间,D-二聚体FSP,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程- TEG,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,临汾市人民医院TEG血栓弹力图试验开单说明,采血时无空腹要求，抽血后半小时内将血标本送至输血科。请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。输血科电话：2695344/2695356送检时间：周一至周五 8:00-11:00,13:00-16:00.测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）采集血标本时请务必先蓝帽管后绿帽管。(备注：篮帽管为枸橼酸抗凝管，绿管为肝素抗凝管) 送血样时需提供的相关信息：采血时间、姓名、住院号、诊断及是否使用肝素和/或抗血小板药物。TEG血栓弹力图结果咨询临汾市人民医院TEG血栓弹力图试验开单说明,采血时无空腹要求，抽血后半小时内将血标本送至输血科。请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。输血科电话：2695344/2695356送检时间：周一至周五 8:00-11:00,13:00-16:00.测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）采集血标本时请务必先蓝帽管后绿帽管。(备注：篮帽管为枸橼酸抗凝管，绿管为肝素抗凝管) 送血样时需提供的相关信息：采血时间、姓名、住院号、诊断及是否使用肝素和/或抗血小板药物。TEG血栓弹力图结果咨询TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K、a、 MA 、LY30,特殊：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG图形介绍,7,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）,继发性纤溶亢进,TEG的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果,报告病人和标本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,9,病人有血栓风险，建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,高凝血因子活性（高凝状态）,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,病人有血栓风险，建议治疗：给予抗血小板药物,高血小板功能（高凝状态）,病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板+抗凝处理,高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）,TEG5000实际图例分析,TEG检测评估缺血事件风险,MA值判断血小板功能,R值判断凝血因子功能,TEG检测指导术后血栓高危患者,Anesth Analg 2005;100:1576 83.,TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关,血栓事件发生率,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）,P=0.0157,多因素分析MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）,肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量/反跳，对判断出血原因意义显著,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH 10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,抗凝剂残留,患者：男，70岁诊断：脑梗塞肝素钠1.25万iu 1次/日消化道出血,6.3,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,18,18,TEG 能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,TEG血小板图，是个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)替格瑞洛AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA),血小板图,TEG小板图检测原理,TEG抗血小板治疗窗 ( MAADP: 31- 47mm ), 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,21,个个体化抗血小板治疗必要性化血小板分析,21,药物低反应性存在血栓风险（1）,药物剂量不足存在血栓风险（2）,过量抗血小板药物会增加出血风险（3）,理想的抗血小板药物治疗（4-1）,即使药物低反应性也无血栓风险（4-2）-血小板功能正常或偏低情况下,TEG PlateletMapping的临床应用案例,预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效,男性，50岁。主因“阵发性胸闷、胸痛10年，加重20天”于2013-10-11入院危险因素：糖尿病2年，血糖控制差，吸烟30年。,案例1,冠造显示：三支病变,冠脉造影：三支病变。LM未见明显狭窄，LAD开口至中远段弥漫性狭窄，7590，第三对角支开口70。LCX近段节段性狭窄50，远段弥漫性狭窄最重70。RCA中段节段性狭窄70，远段弥漫性狭窄最重70。,于LAD近、中段各置入1枚支架，术中发现支架内血栓,支架置入：EXCEL 2.536 mm支架、EXCEL 2.7528 mm支架于LAD近、中段病变各一枚,造影可见第三对角支显影，血流TIMI 3级，但可见LAD支架内散在血栓影，立即予冠脉内注射替罗非班5 mL，硝酸甘油100 g，静脉推注普通肝素10 mg，并以5 mL/h替罗非班持续静点，约10分钟后患者诉胸痛逐渐缓解，V1V3导联ST段抬高逐渐回落。术中检测ACT 216 s，再次静脉推注普通肝素20 mg，继续观察20分钟患者症状消失，ST段回落至术前水平，复查ACT 260 s。造影示LAD血流TIMI 3级，无夹层，支架内血栓大部分消失，但仍有少量血栓影。结束手术，转入CCU继续观察。术后给予三联抗血小板治疗：替罗非班5 mL/h48 h，阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd；抗凝治疗：低分子肝素钙0.4 mL q12h。血小板功能检测（TEG，术后第2天）：抑制率 AA（100）、ADP（0.2）。,PCI术后第5天再次胸痛，支架内血栓形成,第二次手术后48 h复查TEG抑制率：AA（64.9）、ADP（0）。根据2次TEG检测的结果，调整用药：阿司匹林100 mg qd，停用氯吡格雷，改为替格瑞洛90 mg bid。术后第5天复查TEG：抑制率AA（100）、ADP（94.3）。,术后第5天，患者突发心前区不适，伴大汗、后背疼痛，心电图提示V1V4导联ST段抬高，T波高尖（图5）。考虑支架内血栓形成，立即给予替罗非班10 mL静推，继以7 mL/h静脉泵入，入导管室行急诊CAG。,案例2 需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，,33,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,34,一个月后复查TEG血小板图(先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,35,应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的;在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用TEG血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。,患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异,总结,36,分析整个凝血过程检测整个过程中血凝块强度的变化常用参数凝血因子功能 (R)纤维蛋白功能（ K, ）血小板功能 (MA)纤溶 (LY30, EPL)抗血小板药物疗效（MACK, MAADP, ADP抑制率，AA抑制率）临床决策基于:目前所有反映凝血功能的参数病人的状态临床经验,临汾市人民医院TEG血栓弹力图试验开单说明,采血时无空腹要求，抽血后半小时内将血标本送至输血科。请按抗凝管刻度要求抽满，上下