66个事故案例分析(2006)4.doc

案例19设备检修人员死亡事故 某铸造车间，4人检修大型混砂机，请来电工甲配合。配电方式如图(a)所示。电工甲按下停车按钮停止混砂机电源接触器，并用小竹片清洁按钮。电工甲失手误合刀开关，混砂机启动。4名检修人员中，1人正准备进入混砂机，急忙缩腿幸免受伤。另3人已经进入混砂机内，结果：1人跳起抓住横梁，幸免于难；1人多处骨折，当日死亡；1人内脏破裂，次日死亡。 调查发现，原配电方式的设计不符合安全要求，留有严重的隐患。正确配线方式如图(b)所示，在分路接触器的上方应装有分路刀闸开关，以便检修时隔离电源。电工甲严重缺乏安全意识，即使在原配电方式情况下，如停接触器后拔下控制回路的保险(熔断器)，混砂机也不会突然起动。再者，像这样的检修工作，应严格执行停电制度、监护制度等保证检修安全的制度。 单项选择题 1低压刀闸开关与接触器串联安装时，停电操作的顺序是(A)。 A先停接触器，后拉开刀闸开关 B先拉开刀闸开关，后停接触器 C同时停接触器和拉开刀闸开关 D无先后顺序，无要求 2下列(C)种低压开关电器有明显可见的断开点。 A交流接触器 B低压断路器 C刀闸开关 D万能转换开关 多项选择题 1电动机在下列(A、B、D、E)情况下将会产生危险温度。 A绕组相间短路 B三相电源线断一相 C三相电源线断两相 D严重过载 E外风扇损坏 2下列电器中的(C、D、E)属于保护电器。 A交流接触器 B直流接触器 C热继电器 D熔断器 E过电流脱扣器 3下列(A、B、D)是防爆型电气设备。 A隔爆型 B增安型 C防尘型D本质安全型 E保护型案例20某化学试剂厂爆炸事故 某化学试剂厂生产车间进行反应釜装甲苯作业。作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2 h。现场作业的7人中5人当场死亡，2人严重烧伤。 生产车间南北长约30 m，东西宽约8 m，西面开门，具有抗爆型结构 该厂装甲苯的操作方法是先将甲苯灌装在金属桶内，再将金属桶运到反应釜近旁，经塑料软管将甲苯从金属桶注入反应釜内。如附图所示，端部固定在金属桶小盖上的软管1是长约8 m的塑料管，自反应釜上方开孔引入反应釜；端部固定在金属桶小盖上的软管2是橡胶管，连接车间外30 m远处的气泵。启动气泵，甲苯即顺软管1注入反应釜。 现场情况：未逃出的5人已烧焦、收缩，反应釜倒在地上，金属桶下盖脱落，墙上和天花板上出现裂纹窗玻璃全部破碎。 经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注人反应釜，如釜内残留有螺母、垫圈、焊条头等孤立导体很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。 单项选择题 1工艺过程中所产生静电的电压可能高达(A)以上。 A数万伏 B数千伏 C数百伏 D数十伏 2管道内液体流动产生的静电大约与流速的(B)次方成正比。 A 1 R 2 C 3 D 4 3生产车间的(C)最容易产生和积累危险静电。A金属桶 B反应釜 C塑料软管 D气泵案例21 电雷管爆炸事故 某厂在靶场实验室进行金属管壳电雷管测试试验，当天试验完成后，将每发电雷管的导线分别用胶带固定在电雷管管壳后，放置于实验室的金属托盘内。第二天天气晴朗、干燥，一名工作人员手持装有电雷管的托盘，由实验室携带至室外实验区进行试验。当该工作人员走出实验室10 m时，托盘内电雷管发生爆炸，炸伤该工作人员和实验室外的一名儿童。事后检查发现，该靶场符合规范要求，周围空旷，无其他危险源，该工作人员身穿羊毛大衣、腈纶内衣、翻毛皮鞋，外衣口袋内装有一盒完好的火柴。 l根据本次事故现场描述，指出有哪些方面违反了安全管理相关的规定。 参考答案 (1)电雷管储存时没将单发雷管的2根导线铰接。 (2)人员没穿防静电工作服、防静电鞋。 (3)人员携带易燃易爆品。 (4)实验区内有闲杂人员。 2为防止类似事故的发生，应加强哪些方面的管理？ 参考答案 (1)加强人员防静电工作服装的着装管理。 (2)加强电雷管操作、储存管理。(3)加强人员、场地管理。案例22某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故 2002年11月5日6时55分，A县某酒精厂发生蒸汽锅炉爆炸事故，造成4人死亡，2人重伤。 2001年9月4日，A县所属B市锅检所在定期检验时发现该锅炉由于擅自修理，且修理质量低劣，存在重大事故隐患，做出了停止使用的通知，并报B市劳动局批准，于9月5日依法对该锅炉进行了查封。 2002年4月27日，A县质量技术监督局接到群众举报，该厂擅自启封使用被停止运行的锅炉，立即派员前往该厂检查，发现该厂正在使用存在重大事故隐患而被查封的锅炉。执法人员当场责令该厂立即停炉熄火，并依法予以封存，同时进行了立案处理。 2002年10月，该厂正值生产旺季，蒸汽不足，业主和其子共同商议擅自启用该台被责令停止使用的锅炉。10月30日开始检修该台锅炉，并请甲科技开发有限公司派人对该台锅炉进行了化学清洗(未按规定报批)。11月4日16时15分正式点火升压，5日l时交班给3位司炉工(1人无证，2人操作证过期)，至6时55分发生爆炸，造成4人死亡，2人重伤，2人轻伤。该台锅炉筒底原修补处的一块l 000 mm650 mm钢板炸开，飞至左前方10 m外墙根的沙石堆内。从爆炸的1 000mm650mm锅筒底部的焊缝看，所开坡口不当，且未焊透所补钢板厚度为16 illin焊缝最薄处为6.5 mm，最厚处为13 mm，补板4个角没有形成半径不小于100mm的圆角，这块挖补钢板里面又挖补2块300mm200mm的小钢板，且形成2处T形焊缝。锅筒爆炸后，锅炉耐火砖及护板全部炸飞，锅炉本体向上飞起冲坏锅炉房钢筋混凝土屋顶及一条大梁，跌下后向前移位约1 m，锅炉及锅炉附属设备全部损毁，锅炉房钢筋混凝土框架结构大部断裂，双侧砖墙被强大的冲击波炸毁，直接经济损失4204万元。 事故设备名称：卧式快装锅炉；设备型号：KZG3-10；设计工作压力：10MPa：许可使用压力：0.8 MPa；额定出力：3 th。 该设备于1972年由B市锅炉厂制造，1983年10月由乙化工厂移装到A县某酒精厂并投入使用。2001年9月4日B市锅检所在定期检验时发现厂家擅自对锅筒底部挖补，补板上发生鼓包，鼓包处有过热现象，鼓包长260 mm、宽240 mm、突出高度20 mm补板的材质不明，焊缝的外观质量低劣，并有T形焊缝。厂家还擅自对该炉右水冷壁管8条管和左水冷壁管9条管采用贴补方法修理等，存在重大事故隐患，安全监察部门做出-r停止运行的结论. 1请分析事故原因。 参考答案 这是一起由于违法指挥、违法操作、违规修理、违章清洗而造成的重大责任事故。 (1)该厂业主无视执法部门的行政决定，强令工人违章作业，擅自启用存在重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起重大事故的直接原因。 (2)当班司炉人员无证上岗，违规操作具有重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起事故的直接原因之一。 (3)由于该厂锅炉运行管理很差，致使该锅筒底部多次鼓包，并擅自对其多次进行挖补。挖补质量低劣也是造成这次事故的直接原因。 (4)甲科技开发有限公司没有按规定办理报批清洗手续，擅自对该台锅炉进行了化学清洗误导该厂违法启用该台锅炉，是造成这起事故的间接原因。 (5)安全管理制度不完善。 2如何预防同类事故的发生？ 参考答案 (1)加强对锅炉修理工作的监管，严禁无资质单位及人员进行锅炉的修理工作. (2)加大对存在事故隐患而擅自使用锅炉行为的处罚和打击力度。 (3)需要进行挖补的锅炉，应当合理设计，适当加大修补范围，避免重修挖补，严格控制焊接工艺，保证焊接质量，防止出现T形焊缝。(4)挖补的锅炉必须进行严格质量检验，确认安全合格后才可投入使用。案例23液氨钢瓶泄漏事故与预防措施 某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20 min后，在烈日的暴晒下，1只200 kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。 事故发生日，当地平均气温为35，最高温度为38.7 0C。 事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200kg，4只为50 kg。200kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200 kg瓶内尚有残余液氨3lkg；4只50kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。 气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氨操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等. 满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20 min；卸第二瓶时F1于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1 h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。 在对钢瓶表面除漆后未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。 破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿筒体中部纵向破裂，长约710 mm，宽约50 mm，距下焊缝约410 mm。破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为31 mm。筒体周长约1 978 mm，破口最大处筒体周长约2 030 mm。 事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处. 对事故瓶简体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。 1请分析事故原因。 参考答案 排除气瓶设计、制造、材料不合格等因素造成气瓶爆炸破裂的直接原因有如下3种可能： (1)气瓶内存有过量气体(液氨)。 (2)液氨钢瓶超期使用，严重腐蚀。 (3)高气温促发事故。液氨钢瓶运输过程没有遮阳措施是发生事故的直接原因。 间接原因： (1)充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录； (2)用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程； (3)对驾驶员和押运员培训不到位； (4)有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。 2为避免同类事故的发生，应采取哪些预防措施？ 参考答案 (1)充装单位对充装环节应当严格管理。 (2)用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理， (3)运输单位应当严格按照气瓶安全监察规程规定运输，对运输和作业人员应当进一步加强安全教育。 (4)有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作 (5)有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。(6)有关部门要加强气瓶充装人员(含充装前检查人员下同)的监督管理工作。案例24某风景区客运索道失控坠落特大事故 某年10月3日10时50分左右，A市某风景区发生一起索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。此次事故造成14人死亡，22人受伤。 该索道于1994年开工兴建，1995年竣工。经检查，该索道没有遵守原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，未将设计图样送国家索道检验中心进行审查，未经验收检验，未按规定取得“客运架空索道安全使用许可证”，违规运营；在设计上多处违反客运架空索道安全规范，存在严重安全隐患。发生事故的当时，索道严重超载，在限乘20人的吊厢里，却挤进了35人。当该索道从下站运行到上站时，由于没有备用制动器，仅有的一套制动器失灵后，索道失控，急速冲向下站，牵引钢丝绳断裂，吊厢坠落在下站站台。当场死亡5人，在抢救过程中又死亡9人，受伤22人，多数为重伤. 1请分析事故原因。 参考答案 (1)违规设计、安装、使用。该索道违反原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，设计图样未经审查，竣工后未经安全管理部门审查和验收检验，在未取得客运架空索道安全使用许可证的情况下，违规运营。 (2)设计严重违反安全规范，存在严重安全隐患。客运架空索道安全规范规定：“每台驱动机上应配备工作制动和紧急制动两套制动器，两套制动器都能自动动作和可调节，并且彼此独立。其中1个制动器必须直接作用在驱动轮上，作为紧急制动器。”该索道设计、制造未执行以上标准规定，在驱动卷筒上没有装设紧急制动器，运行中唯一的制动闸失灵造