输液输血严重并发症的观察护理

输液输血严重并发症的观察及护理,主要内容：,何为静脉输液输血？血管解剖生理与输液治疗的关系并发症有哪些？如何观察评估及提供护理干预？知识回顾案例讨论&即时小测验,一、何为静脉输液输血？,静脉输液的发展年事记：1628年，William Harvey发展了血液理论，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液治疗的基础；1656年，Christoper Wren用羽毛管将药物注入狗的静脉内，成为历史上首例药物注入血流的医疗行为；1662年，J.D.Major首次成功完成了人类静脉注射；1818年，James Blundell在伦敦第一次进行了人与人之间的输血；1832年，Thomas Latta对一名霍乱患者输注盐水并成功地治愈，成为奠定静脉输液治疗模式的医师。,名词解释 将机体需要的液体、电解质、血液等由静脉注入机体的一种常见的治疗方法。,治疗目的静脉给药补充液体及营养维持水、电解质、酸碱平衡稀释体内毒素，促进毒物排泄、保持静脉通道,一、何为静脉输液输血？,内膜 最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 内膜可随年龄的增加而变得很脆。,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,导致静脉炎的关键部位,静脉血管分三层：内膜、中膜、外膜,内膜 内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。,导致静脉炎的关键部位,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,内膜 内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,导致静脉炎的关键部位,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,正常血管具备自身防御和修复功能。在各种病理情况下的氧化刺激，血流动力和血管应力，毒素等细胞毒性物质及免疫因素等都可以损伤血管内皮细胞（如反复穿刺、细菌污染、微粒污染），从而产生炎症反应、血栓形成等，因此在进行静脉输液治疗的过程中，护士应遵守操作规范，为保证输液安全，及时预防、发现并发症并提出相应的护理措施。,三、并发症有哪些？,穿刺失败发热反应过敏反应静脉炎液体渗出/外渗循环负荷过重空气栓塞导管堵塞/异位出血/血肿导管相关性血流感染,跟中心静脉导管相关的,与静脉输液相关,三、并发症有哪些？,非溶血性发热反应变态反应和过敏反应溶血反应细菌污染反应循环超负荷出血倾向枸橼酸钠中毒电解质紊乱、酸碱平衡失调肝炎艾滋病疟疾,与静脉输血相关,严重的并发症有哪些？,静脉炎,渗出/外渗,循环负荷过重,空气栓塞,导管相关性血流感染,非溶血性发热反应,变态反应/过敏反应,溶血反应,1.1 定义：静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症。,1.静脉炎,四、如何观察评估及提供护理干预？,按临床表现分：,按性质分：,化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎,红肿型硬结型坏死型闭锁型,1.2 症状及体征：,四、如何观察评估及提供护理干预？,沿静脉走向出现红色条纹,沿静脉走向疼痛、压痛,静脉呈条索状,穿刺点周围皮肤颜色改变,皮温高或肿胀,穿刺点有脓性分泌物渗出,1.3 静脉炎分级：,四、如何观察评估及提供护理干预？,0级：无临床症状1级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上未 形红线，皮下未能触及条索状物。2级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线，皮下未能触及条索状物。3级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线，皮下可触及条索状的静脉。4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触及摸到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出。,液体和药物渗透压、pH值和种类，以及微粒污染输液装置导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况穿刺者的导管置入知识和技巧,四、如何观察评估及提供护理干预？,例：药物性质：,pH值血液PH值为7.35-7.45pH7.0为酸性，9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。,四、如何观察评估及提供护理干预？,PH值9,药物性质 例举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液pH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,药物性质,四、如何观察评估及提供护理干预？,渗透压600mOsm/L,药物性质 临床常用药物的渗透压,药 物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静 1% 消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或贴敷料2、合理选择工具 高渗溶液或刺激性药液，首选中心静脉导管3、穿刺技能 送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血管，合理固定。,四、如何观察评估及提供护理干预？,4、尽快拔针 外周套管针留置针时间3-4天留置时间越长，静脉炎的发生机率越高；拔针注意保护穿刺点；5、用药 局部用药：六合丹、金黄散、喜疗妥、水胶体等 全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等6、使用带有过滤装置的精密输液器 避免微粒进入体内7、长期输液者有计划的更换输液部位 避免在同一部位的一条血管上反复穿刺,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉炎的INS指引：,应用标准化量表评估静脉炎的症状和体征确定是否存在病因评估及记录患者对护理措施的反应拔除血管通道器材时，监测48H以便发现输液后的 静脉炎护士应该参与有关静脉炎的质量改进活动护士应积极提倡降低静脉炎的发生率应采用统一的标准极端其发生率外周静脉炎的发生率=发生静脉炎的例数/留置外周静脉导管的总例数100%,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.渗出/外渗,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.1定义：渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药液 或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱 剂及刺激性药液后液体进入了周围组织。区别：外渗易导致局部组织坏死。,病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加治疗期延长费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗占用工作时间可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%，小儿体表面积5%，属4级医疗事故。,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.渗出/外渗,2.渗出/外渗,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.2症状及体征：,药物渗出的分度,访谈结果与析,没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛 皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小值径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出,2级,3级,4级,1级,0级,选用材料柔软的留置导管；稳定固定，对老年患者加强固定；正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺；正确的穿刺技术；严密观察，及早判断。,应急处理：回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管局部处理（冷热湿敷）评估,2.渗出/外渗,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.3护理措施,3.循环负荷过重 输液过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。3.1症状及体征 气紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰。有水肿，颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。3.2护理措施 立即减慢输液速度或停止输液，半坐位、吸氧和利尿。四肢轮扎止血带，以减少回心血量。其预防在于严格控制输液速度及量。,四、如何观察评估及提供护理干预？,4.空气栓塞4.1症状及体征突发性胸闷、胸痛呼吸困难、呼吸急促喘息、咳嗽、发绀低血压意识状态改变,四、如何观察评估及提供护理干预？,4.空气栓塞4.2护理措施预防为主，输液时排尽空气。需加压输液、输血的病人，护士需严密监测，不得离开。 一旦发生空气栓塞，立即取左侧卧位，避免空气阻塞肺动脉口。,四、如何观察评估及提供护理干预？,5.导管相关血流感染 是指中心静脉导管带管期间或拔管后48h内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒战或低血压等感染表现，除导管外没有其他感染源，导管端与外周血培养致病菌相同。5.1症状及体征穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。全身感染症状同菌血症、败血症。好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液管的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。,四、如何观察评估及提供护理干预？,感染的途径,434篇论文论证,1.医务人员的手卫生问题 2.患者皮肤消毒不严 3.患者血源性传播 4.导管在穿刺前已被污染 5.药液被污染 6.连接处被污染,5.导管相关血流感染5.2预防措施依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。尽早移除不必要的静脉留置导管。药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。根据规定的各种导管维护周期进行维护。,四、如何观察评估及提供护理干预？,5.导管相关血流感染5.3护理措施观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。,四、如何观察评估及提供护理干预？,6.非溶血性发热反应 输血最常见的并发症。 6.1症状及体征： 多发生在输血后12小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达3940C，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则12小时后缓解。但要注意其他反应也可首先表现为发热。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,6.非溶血性发热反应 6.2引起发热反应的主要原因： 致热原：如蛋白质，细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具，输血后即可引起发热反应。 免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血或经产妇病人中。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,6.非溶血性发热反应 6.3 护理措施： 立即减慢输血速度，严重者须停止输血。 物理降温/遵医嘱用药（每15-30min复测体温、血压） 抑制发热反应的常用药物有阿司匹林，初剂量为1g，以后每小时给一次，共3个剂量。 抗组胺药物不能预防发热反应。有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或杜冷丁50mg。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,输血应遵循先慢后快的原则，前15min 成人1ml/min(20滴/分)，儿童10滴/分。,7.变态反应及过敏反应 7.1症状及体征 变态反应的发生率仅次于发热反应，主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒，其真正原因不明。处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物，如30分钟内症状无改善，就须停止输血，并追查原因。 过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、过敏性休克等症状，可以危及生命。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,7.变态反应及过敏反应 7.2过敏反应的主要原因 是抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致。这种病人大多数缺乏IgA，由于过去输血或妊娠产生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生了特异性抗IgA抗体。部分病人血浆内IgA值正常，但缺乏IgA亚类.,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,输血前询问有无过敏史。,7.变态反应及过敏反应 7.2 护理措施 首先应立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药物，如苯海拉明25mg口服，异丙嗪25mg 、地塞米松5mg肌肉静脉注射，必要时作气管切开，以防止窒息。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,轻者减慢速度，重者发生休克应立即予中凹卧位，吸氧、抗休克治疗。,8.溶血反应 8.1症状及体征 这是最严重的并发症。绝大多数是免疫性的，即输入ABO血型不配合的红细胞所致，少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。 典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、少尿无尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,8.溶血反应 8.2 护理措施 应停止输血，保留静脉通道。抗休克，静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐或5白蛋白液等来纠正低血容量，维持血压，同时需纠正电解质失调和酸中毒。 核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆肉眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过810ml ，血浆游离血红蛋白增至25mg，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,8.溶血反应 8.2 护理措施 观察病人每小时尿量，保护肾功能，可给予5碳酸氢钠250ml静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或20甘露醇等利尿，防止肾功能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现 ，可用腹膜或血液透析等治疗。 重新化验血型和交叉配合试验,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,9.循环超负荷 9.1症状及体征 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者），输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。症状及一般处理同输液过多过快时。也可采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。,四、如何观察评估及