心肺脑复苏(Cardiopulmonarycerebral

心肺脑复苏（Cardiopulmonary cerebral resuscitation CRCR）,采用急救手段恢复中断的呼吸、循环称心脏复苏。心肺复苏的最终目标不仅是重建呼吸和循环，而且要维持脑细胞功能，不能遗留神经系统后遗症，保障生存价值。随着对保护脑功能和脑复苏重要性的深化，更宜将复苏全过程称为心肺脑复苏。 小儿心肺脑复苏成功的标准为：心脏功能恢复至病前水平，无惊厥、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍,一、心跳呼吸骤停的原因 成人心博骤停多为心肌梗死，或心律紊乱造成的“突发”事件，小儿则多为呼吸或心血管功能逐渐恶化的后果，是“继发”事件，严重的进行性低氧血症和酸中毒是导致小儿心跳呼吸停止的主要原因。原发性心脏停跳罕见，近三年儿科死亡中病例分析，肺部疾患引起的死亡为主要原因,二、心跳呼吸骤停的临床表现 1、突然昏迷：一般心停博8-12秒后出现，部分病例可有一过性抽搐。 2、瞳孔散大：心停博后30-40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔的大小反映脑细胞功能受损程度。 3、大动脉（颈、股动脉）博动消失：只要体表触及大动脉波动，表示体内重要器官尚有一定量的血液灌流。 4、心音消失或心动过缓：心音消失或年长儿心率30次/分，新生儿80次/分，初生新生儿100次/分，均需行心脏按压。 5、呼吸停止或严重呼吸困难：心停博30-40秒后即出现呼吸停止，听诊无呼吸音，面色紫绀或灰暗,三、诊断 尽早明确诊断是取得最佳疗效的前提; 复苏分三个阶段：初期复苏、后期复苏和复苏后治疗，复苏的关键是时间，争分夺秒，美国心脏协会提出四快：快速接近、快速心肺复苏、快速除颤、快速高级生命支持,四、复苏方法 复苏按A、B、C、D、E、F、G、H各项步骤进行，A、B、C乃至D属基本生命支持,A、畅通气道（airway） 压额举颌法打开呼吸道，即将一只手放在小儿的前额并轻柔地将其的头部后倾，同时将另一只手的指尖放在下颌中点处，并将下颌抬高以打开呼吸道，并吹二口气。由于婴儿头部与身体的比值比成人大，枕凸明显，当意识不清时，更容易头前屈阻塞气道，故开放气道非常关键,B、人工呼吸（breathing） 1、口对口人工呼吸法： 用手将下颌向前上方托起，另一手拇、示指捏紧患儿鼻孔，术者深吸气后，对准患儿口腔将吸入气体吹入，直至患儿上胸部抬起，停止吹气立刻放开鼻孔。儿童18-20次/分，婴儿稍加快。口对口呼吸即使操作正确吸入氧浓度也较低（18%），术者极易疲劳，也有感染疾病的可能，故应尽快获得其它辅助呼吸的方法替代,2、复苏器人工呼吸法： 使用时操作者一手固定口罩E-C手法使之与患儿面部是密闭状，并抬举下颌，另一手有节律地挤压、放松气囊，挤压时间不宜过长，约占呼吸同期的1/3左右，氧流量10L/min时，氧浓度为30-40%，很少超过60%的氧，又需不断人工操作，故不宜长期使用,3、气管内人工吸呼法（气管插管）： 复苏是否成功的关键，准备至完成在5分钟内，插管的时间20秒，有效的吸引，暴露声门是关键，小于8岁的患儿用不带囊的气管内插管，大于8岁的患儿用带囊的插管，管内径按公式计算：内径（mm）=(16+患儿年龄)4,插入的深度为年龄/2+12（2岁）或内径39(cm)。 注意：（1）患儿气道最狭窄的部位在环状软骨，而成人气道最狭窄处为声门，小儿气管插管时若管进入声门后阻力大，不要用力推进，而应更换小一号的气管插管（2）喉镜直叶片更容易将会厌挑起暴露声门,C、人工循环（circulation） 对新生儿或小婴儿按压时可用一手托住患儿背部，将另一手两手指置于乳头线下一指处进行按压，或两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压；对于1-8岁的儿童，可用一只手固定患儿头部，以便通气，另一手的掌根部置于胸骨下半段（避开剑突），手掌根的长轴与胸骨的长轴一致，对于年长儿（8岁），胸部按压方法与成人相同，频率在新生儿、婴儿、儿童为100次/分，心脏按压与与呼吸的配合2人152，1人302,注意：应每4-5个（2分钟）循环更换按压者，有证据表明，随按压的时间增加，按压的力度在衰减，操作持续5个周期或2分钟检查心电及脉博一次。 心脏按压的有效依据是：按压时可触及颈动脉，股动脉博动，扩大的瞳孔缩小，光反射恢复，口唇、甲床颜色好转，肌张力增强或有不自主运动，自主呼吸出现,D、药物治疗（drugs） 在建立人工呼吸、人工循环的同时，或1-2分钟后，可应用复苏药物，必须强调，不能以药物治疗取代人工呼吸与心脏按压。 给药途径： 1、静脉(IV)：上腔静脉较好，中心静脉最佳。 2、气管： 肾上腺术、阿拉品、利多卡因等均可气管内给药，但剂量应加大，肾上腺素气管内给药可为静脉用量的10倍，总液量是成人10ml,婴儿5ml,3、骨髓(IO)： 1992年美国心脏学会规定，复苏时静脉穿刺3次失败或时间90秒，即为建立骨髓通路指征。 方法：穿刺前酌情给予局麻，用16或18号针或骨髓穿刺针，在胫骨粗隆内下方1.5cm处垂直或是60角向下刺入胫骨干，可有落空感，注射器回轴，观察到骨髓液流出为进入骨髓腔的依据，然后推注10-15ml生理盐水，以保证通道畅通，操作简单，可在30秒完成，解剖标志易于识别，穿刺成功率高，被誉为永不萎陷的静脉,药物选择： 1、肾上腺素： 剂标准剂量，即1:10000肾上腺素，静脉给药，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg），气管内给药为0.1mg/kg，3-5分钟后无效给大剂量肾上腺素，任何通道给药均为0.1-0.2mg/kg（1:1000稀释），最大剂量不超过1mg,2-3次后若无效，可持续静滴肾上腺素，速度为20微克/kgmin，直到心跳恢复，然后减量至0.1-1微克/kgmin，肾上腺素不能加入碱性液内，酸中毒及低氧血证可使其作用减弱,2、碳酸氧纳： 碳酸氢钠可促进C02生成，而比C02比碳酸氢根更易通过细胞膜，可以引起细胞内酸中毒，从而导致心肌功能不全，故此药应用要慎重，有人认为最初4分钟内不宜使用，其后应用的指征：PH7.2，严重的肺动脉高压、高血钾，剂量可按5%碳酸钠5ml/kg，稀释成等渗液，快速静滴，如果要进一步应用应据血气结果而定,3、阿托品： 治疗迷走神经张力增高所致的心动过缓，有一定的作用，剂量每次0.01-0.1mg/kg，但小儿的心动过缓多因缺氧所致，改善通气和氧疗更为重要,4、利多卡因 室性心律正常，包括室颤、频发室早及室性心动过速，1mg/kg。 5、甘露醇 常规应用0.5-1.0/kg，q4-6h,6、葡萄糖 不提倡在没有对血糖或微量血糖浓度作评估时而常规输注GS,E、心电图（EKG） 监护为常规手段 F、除颤（clefibrilation） 成人心博停止时室颤占多数，而在小儿心博停止时的心律紊乱中，心脏静电息占78%，其次为心动过缓或电机械分离，室性心律的发生率10%，故除颤为非必须手段，果要应用从2焦/kg始，4焦/kg，及6焦/kg,G、良好的记录（good record keeping） 包括详细记录患儿的临床表现，实验室检查结果，呼吸、心跳停止与恢复的时间，抢救措施以及患儿对治疗的反应等。 H、低温（hypothermia） 体温低于37时，每减低1度，脑组织代谢率减少6.7%，颅内压降低5.5%，低体温却可增加血液粘稠度，减少心排出量。 可用冰帽、冰袋置于头部,五、心肺复苏后的处理 纠正血压，维持水与电解质平衡，消除自由基，减少再灌注损伤。 六、停止复苏的指证： 积极抢救15-20分钟，患儿仍深昏迷，瞳孔扩大，固定无自主呼吸，往往提示脑细胞不可逆性损伤，继续复苏成功机会甚少,七、心肺复苏的展望 总存活率仍在10%以下，影响复苏是否成功的因素有： 1、发现的早晚：越早成功率越高 2、年龄：年龄越小，对缺氧的耐受性越强，新生儿及