无创正压通气马利军 南方论坛

无创正压通气临床应用进展,河南省人民医院呼吸科 河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心 马利军 Email ,内容介绍,1.NPPV概述及在临床中的应用回顾,2.NPPV临床应用新进展,NPPV的指证日渐扩大， NPPV已用于AECOPD，心源性肺水肿，免疫抑制呼衰，ALI/ARDS，支气管哮喘等,新进展：胸腹部手术后患者，大气道狭窄及拒绝建立人工气道者，运动神经元病等,内容介绍,1.NPPV概述及在临床中的应用回顾,2.NPPV临床应用新进展,2.NPPV临床应用新进展,1,胸腹部手术后,2,拒绝气管插管或切开者,3,运动神经元病,4,大气道狭窄,5,辅助呼吸机撤机,6,家庭无创正压通气,益处 （1）增加肺容积，防止肺不张 （2）缓解呼吸肌疲劳 （3）预防术后呼吸衰竭 （4）胸腹部手术不易行IPPV者,地位 目前主要用于胸部或胸腹部联合手术,请看下面的案例,手术前,术后第一天,术后第二天,术后第三天,路 男 47岁，右侧胸壁增厚，行右侧胸廓成形术，,上机CPAP,吸氧5L/min,术后第四天,术后第七天上午,术后第七天下午,术后第八天,术后第九天,调整参数,撤机,2.NPPV临床应用新进展,1,胸腹部手术后,2,拒绝气管插管或切开者,3,运动神经元病,4,大气道狭窄,5,辅助呼吸机撤机,6,家庭无创正压通气,行NPPV替代IPPV进行呼吸支持治疗，可 使部分患者（20%70%）获得成功 尤其是COPD和心源性肺水肿患者 晚期肿瘤和肺炎患者的病死率较高,临床应用,2.NPPV临床应用新进展,1,胸腹部手术后,2,拒绝气管插管或切开者,3,运动神经元病,4,大气道狭窄,5,辅助呼吸机撤机,6,家庭无创正压通气,运动神经元病开始无创正压通气的暂行标准 （欧洲ALS会议 2002）,与呼吸肌无力相关的症状，至少有下列一项呼吸困难端坐呼吸妨碍睡眠（非疼痛引起）晨起头疼白天注意力不集中食欲差白天嗜睡过多并且呼吸肌无力的证据【FVC80%或最大鼻吸气压（SNP）40cmH2O】并且以下任何一项夜间氧测定有明显夜间低氧或低通气情况早晨耳血血气示PaCO250mmHg,2.NPPV临床应用新进展,1,胸腹部手术后,2,拒绝气管插管或切开者,3,运动神经元病,4,大气道狭窄,5,辅助呼吸机撤机,6,家庭无创正压通气,益处 （1）便于纠正介入治疗前病人低氧血症，改善病人 全身状况，增加病人耐受手术的能力 （2）降低介入手术风险性 （3）手术中应用可延长手术时间，利于手术操作,2.NPPV临床应用新进展,1,胸腹部手术后,2,拒绝气管插管或切开者,3,运动神经元病,4,大气道狭窄,5,辅助呼吸机撤机,6,家庭无创正压通气,益处 （1）早期应用无创正压通气可避免插管最好的撤机 技术 （2）有创无创序贯可减少IPPV的并发症 （3）对各种原因引起的慢性呼吸衰竭需长期带机者 可完全或部分替代IPPV （家庭）,早期无创正压通气避免IPPV已5年，已更换二台呼吸机,早期无创正压通气避免IPPV，初诊患者调试呼吸机阶段,中枢性呼衰,AECOPD伴呼衰,有创无创序贯治疗（气管插管）,气管切开序贯治疗,2.NPPV临床应用新进展,1,胸腹部手术后,2,拒绝气管插管或切开者,3,运动神经元病,4,大气道狭窄,5,辅助呼吸机撤机,6,家庭无创正压通气,限制性通气不足患者COPD患者睡眠呼吸紊乱患者,适应证,例1：一位AECOPD患者PH值为7.18,其NPPV的失败率高达52% 例2：一位严重意识障碍的患者（KellyMatthay评分3分）其病死率高达50%,把握NPPV应用指证应注意的问题（1）,“当用则用”-“当用”即有明确指证，同时无禁忌症,例3：ALI/ARDS伴有休克的患者行NPPV失败率达70.3%，而无休克的患者行NPPV的失败率可降至50%，如果血流动力学稳定及早应用NPPV，可显著减低气管插管率（降低至33%）并使大多数患者(70%)存活，因此，在适用NPPV的那一部分患者中，应用NPPV的成功率并不比IPPV低,把握NPPV应用指证应注意的问题（2）,例：以拔管后NPPV为例，980例行IPPV支持好转拔管后48小时出现呼吸衰竭的221例患者的大型随机多中心实验（RCT）表明 A：应用NPPV干预并不能降低再插管率（48%对48%） B：对具有拔管后又有出现呼吸衰竭高危因素的患者 （1）高碳酸血症 （2）充血性心衰 （3）气道分泌物多且不易咳出 （4）多次撤机试验失败 （5）存在1个以上合并症 （6）上气道阻塞 拔管后立即行NPPV可显著的预呼吸衰竭的发生，降低气管再插管率（12/48对4/49 P=0.027）,“当用时就用”- “当用时”即时机，应及早用避免延误，病情加重治疗失败,把握NPPV应用指证应注意的问题(3),分析A失败的原因发现 该研究中NPPV组和对照组患者中超过80%为型呼吸衰竭，而应用NPPV时的PaCO2已达4718mmHg,其以达到IPPV的标准。分析B的经验发现 该研究中型呼吸衰竭患者为40%，应用NPPV的时间较早，一旦具有呼吸衰竭的高危因素，即使PaCO2较低（424mmHg）,也给与NPPV，所以避免了失败,把握