ACS中比伐卢定能取代肝素吗

ACS中，Bivaliludin可以取代肝素吗？,冠心病,稳定型冠心病,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高性ACS（NSTE-ACS）,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）,不稳定型心绞痛（UA）,ACS抗栓治疗概述,不同类型冠心病预后-ACS是其致死致残主要原因,冠心病防治关键点-ACS,稳定型心绞痛与ACS发病机制的差异,稳定型心绞痛,ACS,破裂的纤维帽,血栓,未破裂的纤维帽,STEMI与NSTE-ACS的差异,STEMI,NSTE-ACS,CK-MB或cTn升高,CK-MB、cTn升高或正常,防治ACS的关键-降低AS血栓风险,近20多年来ACS抗栓治疗的变化,ACS患者并发出血与30天死亡 (OASIS Registry , OASIS-2, CURE),Risk 病程中及PCI围手术期 bleeding,Benefit 病程中及PCI围手术期 Thrombosis,ACS抗栓治疗的关键-平衡,指南推荐的抗栓药物,双联抗血小板-抗栓治疗的基石静脉用抗血小板药物 - GPb/a拮抗剂 - Cangrelor抗凝药 - 普通肝素 - 低分子肝素 - 比伐卢定 - 磺达肝葵钠,UFH应用于STEMI已40年，但疗效尚存争议,在STEMI患者中，与安慰剂或空白对照相比，UFH（i.v.）不能减少死亡/再梗死，且出血危险增高,UFH+阿司匹林更好 阿司匹林单药更好,0.1 1.0 10,Eikelboom et al. Circulation 2005;112:3855-67,院内/7天 UFH 对照 OR 95%CI,再梗死 3.5% 3.3%,死亡 4.8% 4.6%,卒中 1.8% 0.7%,颅内出血 0.8% 0.2%,大出血 4.2% 3.4%,轻微出血 19.6% 12.5%,4项试验：2项用链激酶，1项用阿替普酶，1项用anistreplse，n=1239,1.08 0.581.99,1.04 0.621.78,2.55 0.857.68,2.30 0.598.95,1.21 0.672.18,1.72 1.222.43,比伐卢定的优势,20 个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂与凝血酶的结合过程可控可逆 血浓度与 APTT、PT和 ACT 正相关（ r分别为 0.77、 0.73和 0.8）不需要抗凝血酶（AT-）作为辅助因子，量效关系更吻合对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同不受激活血小板的影响不减少血小板,比伐卢定Vs肝素,ACUITY试验-JAMA2007REPLACE-2 试验- TCT 2008ISAR-REACT-4 试验-AHA2011EUROMAX 试验-NEJM 2013HORIZONS AMI 试验-NEJM2006，TCT2008,Diff = 0.0% -1.6, 1.5 RR = 0.99 0.76, 1.30 Psup = 0.95,Diff = -3.3% -5.0, -1.6 RR = 0.60 0.46, 0.77PNI 0.0001Psup 0.0001,Diff = -2.9% -4.9, -0.8RR = 0.76 0.63, 0.92 PNI 0.0001Psup = 0.005,1 endpoint,1 endpoint,Major 2 endpoint,Stone GW et al. NEJM 2008;358:2218-30,HORIZONS AMI 试验,3,602 发病 12 小时的 STEMI 患者 3006 例作支架分组治疗，30天临床结果,HORIZONS AMI 试验,3,602 发病 12 小时的 STEMI 患者 3006 例作支架分组治疗，1年随访结果,1 年净临床不良事件,TCT 2008,HORIZONS AMI 试验,3,602 发病 12 小时的 STEMI 患者 3006 例作支架分组治疗，1年随访结果,TCT 2008,HORIZONS AMI 试验,3,602 发病 12 小时的 STEMI 患者 3006 例作支架分组治疗，3年随访结果,The Lancet, Volume 377, Issue 9784, 2011, 2193 - 2204,Major bleeding,Cardiac mortality,Reinfarction,Stent thrombosis,AHA 2013 STEMI guideline,GP IIb/IIIa Inhibitors in Primary PCI/STEMI,直接PCI/STEMI患者的抗凝治疗,Steg PG, et al. Eur Heart J.2012;33:2569-2619OGara PT, et al. J Am Coll Cardio.2013;61:e78-e140.,Bivalirudin seems to be perfect ! However,HEAT-PPCI研究掀起波澜,HEAT-PPCI (Unfractionated Heparin versus Bivalirudin in Primary PCI)研究-开放、单中心、随机对照,Adeel Shahzad ，ACC 2014,英国利物浦心胸医院，14名介入医生参加，历时22个月1812 例STEMI患者随机分组比伐卢定组905例患者，751例(83%)造影后 行介入治疗；肝素组 907 例患者，740例 (82%) 行介入治疗两组 GP IIb/IIIa 抑制剂应用率相似，约 13% 30天临床终点Lancet. 2014 Jul 4. pii: S0140-6736(14)60924-7.,HEAT-PPCI 30天临床终点,Adeel Shahzad ，ACC 2014,两种观点的激烈辩论,Dr Rod Stables,对HEAT-PPCI的批评,单中心入选速度（22个月近2000 例患者）肝素用量（70U/kg)ACT偏低（H-236，B-270)入选患者低危再梗的判断标准研究设计-知情签署晚-伦理？桡动脉途径比例高与出血低有关,BRAVE 4 研究,研究者发起，开放、随机、多中心研究，STEMI计划PPCI患者，普拉格雷+比伐卢定Vs氯吡格雷+肝素计划入选1240 例，因入选慢，548 例后提前终止30天联合终点（死亡、心梗、非计划血运重建、ST、卒中、或出血,Stefanie Schulz(Deutsches Herzzentrum, Munich, Germany)， ACC 2014,NAPLES III 研究,Carlo Briguori(Clinica Mediterranea, Naples, Italy) ， ACC 2014,830例高出血风险（危险积分10）择期股动脉途径PCI患者比伐卢定Vs UFH主要终点：院内出血主要结果：按不同出血标准，两组均无差异,ACUITY试验,JAMA.2007, 298(21):2497-2506,13800 例具有中高危险度行介入治疗的不稳定心绞痛和 NSTEMI 患者，30天临床结果,REPLACE-2 试验,6010 名紧急或择期 PCI 术的稳定或不稳定心绞痛患者， 233 个中心，随机双盲临床试验，30天临床终点,Mehran R, TCT 2008,P.,differenceP 0.00,ISAR-REACT-4 试验,2011 AHA,1721例 NSTEMI 患者随机分组， 30天临床结果,EUROMAX 试验,欧洲救护车开始用抗凝药的研究，2218 名STEMI患者转运PCI途中随机分组， 肝素组是否应用GPI 由医生决定，主要终点30天全因死亡率或非cabg相关性大出血，次要终点是全因死亡、再梗或者非cabg相关性大出血,TCT 2014,BRIGHT研究,Stent Thrombosis at 30 Days,TCT 2014,Figure 1 Major adverse cardiac events GPI=glycoprotein IIb/IIIa inhibitor. MACE=major adverse cardiovascular events.,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,The Lancet, Volume 384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,Figure 2 Major adverse cardiovascular events and individual cardiovascular events,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,The Lancet, Volume 384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,Figure 3 Acute and subacute stent thrombosis in trials with predominantly patients with ST-segment elevation myocardial infarction,The Lancet, Volume 384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,!,?,Figure 4 Major bleeding, stratified by use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors,Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials,Provisional GPI,Planned GPI,Planed GPI (heparin) VsProvisional (bivalirudin),!,GPI,The Lancet, Volume 384, Issue 9943, 2014, 599 - 606,AHA 2014 NSTE-ACS guideline,指南推荐的抗栓药物,双联抗血小板-抗栓治疗的基石静脉用抗血小板药物 - GPb/a拮抗剂，出血风险大，推荐力度下降 - CHAMPION PHOENIX 试验支持Cangrelor抗凝药 - 普通肝素 - 低分子肝素 - 比伐卢定 - 磺达肝葵钠,New ESC/EACTS Revasculariz