结构性心脏病现状与未来

结构性心脏病的现状与未来,宿迁市人民医院心内科程勇,结构性心脏病,结构性心脏病：泛指先天性或获得性的以心脏和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病，如传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜病和心肌病等2006年TCT会议首次单独举办了结构性心脏病会场2007年我国成立了专门结构性心脏病学组2010年我国成立了中国医师协会结构性心脏病专委会。,我国结构性心脏病现状,先天性心脏病：我国发病率约0.7%，每年出生新生儿患各种先心病12万-15万例，至2008年我国儿童及成人成人先心病约200余万例瓣膜性心脏病：我国仍有约200多万瓣膜病患者，风湿性瓣膜病为主，非风湿性心瓣膜病患病人数逐渐增加,结构性心脏病介入治疗简史,1959年经导管房间隔穿刺术,1982年肺动脉瓣狭窄球囊扩张,1984年二尖瓣狭窄Inoue球囊扩张,2000年经导管肺动脉瓣置换,2002年经导管主动脉瓣置换,2004年经导管二尖瓣返流介入治疗,1967年Portsmann导管堵闭术治疗PDA,1976年经导管闭合器关闭ASD,1988年Rashkind双面伞封堵VSD,1997年Amplatzer房间隔封堵器,2001年Amplatzer室间隔封堵器,2002年先心病镶嵌手术概念提出,传统的瓣膜病介入治疗,经皮二尖瓣球囊分离术,经皮肺动脉瓣球囊成型术,经皮主动脉瓣球囊成型术,不同种类的瓣膜病介入治疗技术均在我国具有广泛的临床应用,MULTI-TRACKSystem,Metallic Valvulotome,Inoue单囊法(IB),聚乙烯单球囊法,双囊法(DB),经皮二尖瓣球囊分离术,PMBV的成功率,总体上PMBV的成功率为80-95%其成功率差异较大，其成功率和并发症发生率很大程度上依赖于操作者的技巧和经验。,肺动脉瓣球囊成型术,经皮肺动脉瓣狭窄球囊成形术是最早开展的心脏介入之一 单纯的先天性肺动脉瓣狭窄球囊成形术的近期及远期效果是瓣膜成形术中最好的，已经替代了外科手术,主动脉瓣球囊成型术,先天性主动脉瓣狭窄球囊成形术的效果与外科手术相仿，是处理儿童和青少年先天性主动脉瓣重度狭窄的标准方案成人获得性主动脉瓣狭窄球囊成形术疗效很少能维持超过1年，球囊成形术并不能给患者带来生存率的改善,瓣膜病介入治疗的热点,经皮主动脉瓣置换术,重度主动脉瓣狭窄,重度肺动脉瓣反流,经皮肺动脉瓣支架植入,二尖瓣反流,经皮二尖瓣关闭不全介入,经导管主动脉瓣置入术（TAVI）,2002年由Alain Cribier成功施行第一例严重AS的经导管植入主动脉瓣。,两种常见的经导管置换的人工瓣膜,球囊扩张式：Edwards Sapien Valve ,自展式:Core Valve ,不同国家报道使用CoreValve型TAVI术 1年生存率在70-80%之间,CoreValve 效果：European National 注册研究,TAVI同外科手术比较,SOURCE研究中：对于EuroSCORE高分组，TAVI术的1年生存率高于外科换瓣术。,Martyn Thomas. The Global Experience With Percutaneous. J Am Coll Cardiol :Intv 2010;3:1103-9,国内TAVI术开展情况,目前国内尚处于起步阶段，手术例数及效果与国外尚有较大差距.,经皮肺动脉瓣植入,PPVI由Philipp Bonhoeffer于2000年首次报道全世界经皮植入的肺动脉瓣已经超过500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣绝大部分病例是法洛四联症术后的病人，且95%为右室与肺动脉之间使用了人工管道,Bonhoeffer瓣使用牛颈静脉瓣缝制在铂铱合金支架上，使用球囊扩张植入，需22F输送鞘。,经皮肺动脉瓣植入,经皮二尖瓣反流介入治疗,近年来逐渐探索而发展多种方法和器材，治疗原理上均可找到外科瓣膜修复各种术式的原型利用器材缩小二尖瓣环植入器材改变心室或心房大小。经导管“夹合”或缝合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而减少反流,Edwards， The MONARC System,经冠状静脉窦途径瓣环环缩,经皮二尖瓣尖夹合瓣膜二孔化,与外科手术比较：EVEREST II 研究,结论：经导管二尖瓣修复术缓解MR的有效率劣于传统外科手术，但介入的安全性更高。,Ted Feldman,et al. Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation, NEJ M, 2011; 364:1395-1406,先心病介入治疗,PDA、ASD、VSD封堵,肺动脉狭窄球囊扩张,主动脉缩窄扩张及支架植入,国内已开展的先心病介入治疗,主动脉窦瘤破裂封堵,冠状动静脉瘘封堵,复杂先心内外科镶嵌治疗,房间隔缺损介入治疗,占所有先心病10%，占成人先心病20%-30%1997年Amplatzer房间隔封堵器问世，于2001年通过美FDA许可,最常见的先心病，占所有先心病20%-30%，占成人先心病10% 2001年Amplatzer室间隔封堵器问世但直到今天Amplatzer类室间隔封堵器仍未获美国FDA认可,室间隔缺损介入治疗,约占先心病10%-20%目前主要采用弹簧圈和蘑菇伞介入治疗,动脉导管未闭介入治疗,Coil弹簧圈,Amplatzer PDA封堵器,国产PDA封堵器,ASD、PDA、VSD这几类缺损封堵已经十分成熟，随着经验的积累，器材的改进，一些过去只能外科手术矫治的病例也成功的介入封堵。 - 边缘不足大房缺封堵 - 多个封堵器联合使用 - 伴重度肺动脉高压的PDA封堵 - 急性心肌梗死致室间隔穿孔介入,卵圆孔未闭介入治疗（PFO）,PFO发生率相当高，普通人群中为27，可间断出现右向左分流静脉系统栓子可能通过PFO到动脉系统引起反常栓塞，PFO本身也可形成骑跨血栓通过关闭PFO或至少是在PFO处设置阻碍减少中风复发减少或消除长期抗凝的并发症及费用,可能PFO相关的情况,偏头痛潜水员减压病斜卧直立低氧血症综合征睡眠呼吸暂停综合征经济仓综合征多部位梗死性痴呆膝关节成形术后脑栓塞,PFO介入封堵器材,CardioSEAL,Amplatzer,Core Helex,St.Jude,冠状动脉瘘介入治疗（CAF）,冠状动脉与心腔或其他血管之间异常交通,血液经由冠状动脉分流到交通的心腔或血管外科手术缝扎（无需体外循环）切开心腔或冠脉修补（体外循环）内科导管介入各种封堵器堵闭,CAF介入封堵器选择,可控/非可控弹簧圈：适于堵闭较细的瘘记忆合金封堵器：堵闭粗大瘘，常用PDA或肌部室缺封堵器其它：有带膜支架堵闭瘘、可松脱球囊、Rashkind和CardioSEAL封堵器的报道，总体来说应用不多。,先天性心脏病内外科镶嵌治疗,镶嵌治疗（Hybrid）是内外科协作对一些先天性心脏病先后或同时进行操作或手术。可减少外科手术的难度和风险，缩短体外循环时间，减少创伤和并发症，改善治疗效果，提高总体成功率。,“Hybrid”最适宜情况单独的外科手术或内科介入不能达到满意的治疗效果两类治疗联合可减少病人的损害和创伤介入治疗分为外科术前手术同时外科术后,先天性心脏病内外科镶嵌治疗,Hybrid术前介入,球囊肺动脉造口术先心病介入治疗的起点。增加血液混合，增加体循环血氧饱和度，使患儿存活至手术年龄完成外科根治手术。主肺动脉侧枝封堵可明显减少外科矫治术的创伤；减少寻找、辨认血管的困难；减少手术操作时间；减少术中出血；减少术后心衰和灌注肺。,Hybrid术中介入,经心室肌部室缺封堵术首先外科作胸部小切口，暴露右室。无需体外循环，心脏不停跳，利用超声指引，经右室穿刺植入肌部室缺封堵器，随后外科荷包缝合穿刺点。Hybrid方案创伤小，不切开心脏，堵闭效果好，并发症更低，疗效更理想，国内几个医学中心已开展。,Hybrid术中介入,左心发育不良综合征（HLHS）是主动脉及瓣膜、左心室和心房、二尖瓣发育不良的严重复杂先心病。外科手术死亡率高，远期效果不理想。近年开始尝试Hybrid方案分期治疗，获得可喜疗效。,HLHSHybrid,三阶段内外科镶嵌手术,介入处理术后残余分流介入处理术后残余梗阻介