临床路径管理电子化平台建设与应用

,市六医院,临床路径管理电子化平 台建设与应用,上海交大附属第六人民医院,提纲,1、临床路径相关概念,2、临床路径电子化平台3、医院临床信息集成4、临床路径统计分析体系5、总结与思考,1、临床路径相关概念, 临床路径定义临床路径是由临床专家（管理），对于特定诊断按照时间次序 所预定的经过最佳排序一系列临床措施。是一组成员共同对特定 诊断做出最恰当的诊治过程。内涵：多专业协调工作、预期结果制定、服务时限、服务连 续性、持续医疗质量改进等。临床路径是本地化的临床指南（clinical guidline)诊疗规范不等于诊疗流程，规范指定了范围，路径是具体化的流程；临床路径制订跨学科人员参与，特别是管理者的参与;差异管理, allow documenting, monitoring and evaluating of variances,市六医院计算机中心,临床路径电子化思路,临床路径电子化不是供医生打勾选择的电子表格；不是“电子病历+医嘱套餐+提示警告”；与临床工作流程结合有明确目的机器干预模式；由医生主导“结构化电子病历”时代即将过去；临床路径电子化使临床信息化进入电子医嘱时代；由医院管理专家主导的，兼顾患者利益、医疗质量和医疗安全 的计算机临床干预软件。,市六医院计算机中心,临床路径电子化过程,10个步骤3个阶段循证医学：（1-4）寻证、（5-6）指证、（7-10）质证,1确定病种；2建立CPDT;3病种诊疗过程分析；4文献证据评估5确立目标开发软件,6医生护士培训7运行结果分析;8变异控制，改进路径9评估，通报情况10修改路径，完善, CPDTClinical Pathway Development Team: 临床路径开发实施团队,标准化的治疗模式,实现了医疗环节监控、流程跟踪,提升成本效益,临床路径 电子化 应用效果,临床路径电子化应用效果,降低医疗风险，提高医疗质量提升病患满意度,临床路径应用效果（以心内科为例）,(路径执行情况与09年情况对比),表一：心内科4，5月,使用统计结果：, 住院护士站 手术申请麻醉管理 病人入出转管理 住院药房 检验管理信息系统 检查管理信息系统, 住院医生站 检查预约管理 电子病历EMR 护理病历全院PACS系统 检查申请单电子化, 临床路径信息系统 医生电子医嘱 临床移动床边医嘱 病人信息整合 医联工程接口 重复用药、重复检查智能提示,1、电子计费时代：录入计费医嘱，信息化不是以病人为核心的；2、电子病历时代：以费用和病历文档电子化为核心，解决纸质文档的电子化，病历续打，权限设定等，先有结果文档（模板）后有数据补充的“伪”电子病历（结构化电子病历）；3、以循证医疗临床路径为核心的电子医嘱新时代,临床路径使信息化进入新时代,市六医院计算机中心,2、临床路径软件（三个阶段）,临床路径信息系统,01.纸质路径管理CIS系统实现了CPOE 临床信息实现了共享 支持医嘱标准化 各种统计功能,02.临床路径电子化 根据病种智能提示 路径管理可视化 显示病人状态 支持临床病情评估 估算病人医疗成本,03.面向电子病历的CP 路径管理与电子病历集成 未执行路径医嘱注释，形成病历文档 可视化路径医嘱与病历文档参考 变异情况分析统计功能,临床路径电子化：应用 中期，纸质临床路径实 现了电子化管理，但流 程仍是纸质形式的，未完全集成 .,临床路径管理支持： 应用初期，医院临床信 息系统应支持临床路径 管理应用，临床路径应 用基于纸张形式应用.,集成智能临床路径：实 现了完全的信息集成， 能与电子病历数据进行 互相提醒，具有临床决 策循证医学等功能.,市六医院计算机中心,临床路径管理软件 是医院临床信息化 发展的必然，是电 子病历系统专业病 种化得重要应用， 是医疗质量控制、 费用管理和医院管 理的重要辅助平台,1、病人管理病人信息显示、入院 评估、临床工作列表、 消息提醒等,2、医嘱管理医护常规医嘱下达、 检查申请、检验申请、 手术申请等,3、变异管理变异报告、变异确认、 关键、关键节点设置等,4、 路径管理路径设置、评估注释模板管 理、变异代码管理、路径编 辑市六医院计算机中心,5、统计分析路径执行情况分析、 变异情况分析、费用 情况、质量情况分析,临床路径与电子病历集成，形成 完整的病人诊疗过程电子记录，是医 院临床信息系统的重要方向。,临床路径软件组成（5个功能）,临床路径软件三大部分,路径库配置路径执行及医嘱下达统计分析 入院评估统计 住院天数统计 住院费用统计 国家单病种指标统计 路径完成率统计 路径差异率统计,路径执行状态,病人状态说明,自定义搜索,路径执行状态,病人列表,自动引入路径,软件提供适度的智能，推荐或 者自动进入合适的路径,医生也 可自己将病人引入路径；,当入院诊断清晰明了,系统将自动将病人引入路径；当然医生也可自己将病人 引入临床路径；同时对非路径 患者按病区提供共用路径,路径引入,路径列表,路径执行,勾选即可选择医 嘱,医嘱清单，红色 为临床路径已定 义用药,定义首选药及替 代药列表,长期、临时医嘱,药剂 检查临床评估 营养与膳食 观察活动 护理与卫教 手术与操作 会诊其他 变异,费用、时间统计,路径产生费用,评估统计分析,通过评估进入路 径的病人比率,完成率统计,临床路径按月完 成率统计,选择某个路径可 列出未完成流程 的列表退出理由,临床路径维护设置,灵活的路径配置 界面,临床路径知识库举例（肺炎）,肺 炎 诊 疗 程 序,咳 嗽 /咳 痰 or发 热 or感 染 血 象 or湿 罗 音 /实 变 体 征肺 部 浸 润 阴 影 or间 质 改 变,轻 、 中 度,重 度,痰 培 养 药 敏,不 符 合 重 症 肺 炎 标 准 者,血 流 动 力 学 改 变 、 意 识 障 碍 、 呼 衰 、 肾 衰 、 多 叶 或 双 侧 病 变 或 48h内 病,变 扩 大 50 、 R30次 /min,呼 吸 喹 诺 酮,或 二 、 三 代 头 孢 大 环 内 酯 类 或 内 酰 胺 类 /- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 大 环 内 酯 类,三 、 四 代 头 孢 (或 -内 酰 胺 类 /,-内 酰 胺 酶 抑 制 剂 或 碳 氢 霉 烯 类 )+大 环 内 酯 类 (或 呼 吸 喹 诺 酮 类 )氨 基 糖 苷 类 ， 呼 吸 喹 诺 酮 类 +氨 基 糖 苷 类,调 整 抗 生 素,热 退 、 症 状 缓 解,无 效,TB？,7 14天 停 药,一 个 月 后 随 访 CT，,排 除 阻 塞,肿 瘤,（ 经 验 治 疗 ）,常用抗生素：计量及用药频次1. 呼吸喹诺酮：左氧氟沙星 0.5 ivgtt qd、莫西沙星 0.4 ivgtt qd等.二代头孢：头孢呋辛 2.0 ivgtt q12h、 头孢替安 1.5 ivgtt q12h等.三代头孢：头孢曲松 2.0 ivgtt qd、 头孢哌酮 2.0 ivgtt q12h、头孢他啶2.0 ivgtt q12h、头孢噻肟2.0 ivgtt q12h等4.大环内酯类：阿奇霉素 0.25-0.5 ivgttqd5. 内酰胺类/- 内酰胺酶抑制剂：氨苄 西林/ 舒巴坦钠 2.0 ivgtt q12h、阿莫西林/克拉维酸钾 2.4 ivgtt q12h、 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 ivgtt q12h、头孢哌酮/舒巴坦 3.0igvtt q12h等6.四代头孢：头孢匹肟 2.0 igvtt q12h 7.碳氢霉烯类：泰能 1.0 ivgtt q8h、美平 0.5 ivgtt q12h8.糖肽类：万古霉素 0.5 ivgtt q8h-q6h、 去甲万古霉素 0.4-0.8 q12h-q8h等,临床知识库参考与合作,主要参考资料：美国医学会（AMA） PCPI MeasuresNational Health Service(NHS)中国医学会临床诊疗指南卫生部临床路径指南 上海市第六人民医院116种临床路径指南知识库主要来源：哈佛大学 Joslin Disease CenterCambridge universityhospitals霍普金斯医院 Johns Hopkins Hospital牛津大学医院 Oxford University Hospital上海市第六人民医院,剑桥大学医院集团,临床路径实施意义,医 疗 质 控,甲治疗方案,医生甲,医生乙,医生丙,乙治疗方案,丙治疗方案,病,人,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病,人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床 路径 方案,规范医疗服务,提高医疗质量,保证医疗安全,控制医疗成本,减少资源浪费,获得最佳服务,3、医院临床信息集成,临床流程：医疗文档： 电子医嘱；病案首页 申请单；入院录； 手术申请；病程录； 输血申请；查房记录； 各种处置各种告知等等,护士站,医疗统计,药品,PACS/RIS,LIS,病案管理,病历质量,科研教学,临床医生站： 以病人医疗健康档案为核心的临床信息化支撑体系,市六医院计算机中心,相关信息集成方式,医嘱传递,医嘱后台处理 检查检验申请单 手术及输血申请单 医护协同通信平台.,文档参考,文档时限提醒 类别自动感知 病人自动同步处理 医生权限同步 电子病历文档浏览.,信息调阅,检查检验报告浏览 检验申请对应安排感知. 申请单费用项目生成,电子病历,PACS/RIS/LIS,护理信息系统,市六医院计算机中心,临床路径与护士工作站, 临床路径电子化应用将病人医嘱录入从护士端转到医生端，预示着 临床信息化模式的转变； 需要建立新的医护电子化沟通协同机制； 电子化医嘱使护士日常的“三查七对”方式发生了实质性的变化 全面的临床路径电子化应用不仅有“医疗版”，也有“护理版”和 “病人版”。是一个综合的协同过程。,实现自动化过程管理,去除不必要的环节，容易出错的环节,市六医院计算机中心,临床路径与PACS/RIS,覆盖医院医技科室所有报告种类的信息采集与病区医生调阅共享,临床报告调阅,临床路径与全院LIS系统, 实现了全院所有检验设备的双向联机数据传输，提高了工作效率； 临床数据集成与信息交换，医生能够即时看到病人的报告信息； 通过条码技术，降低了差错率，加强了检验质控管理,医院临床信息集成架构,PACS/RIS,病人临床 信息集成,HIS,LIS/CIS/C P,XDS临床信息 共享交换系统,临床科室医院医疗业务系统,其它医院,知识库与决 策支持系统,医联前置机,市六医院计算机中心,30,Imaging Document,检索,图像文档 来源,提供、注册,文档集,注册 文档集,WADO 检索,患者标识 来源患者标识输入查询,(DICOM) 检索图像和对象,IHEXDS技术规范,IHE XDS是临床医疗文档共享交换国际标准，解决了不同系统之 间的临床文档共享与调阅,IHE临床文档数据中心实现,病人临床数据 采集服务器,临床文档应 用服务器,医院对外电子 病历节点服务器,临床医生 工作站,文档注册 数据库,临床文档 数据中心,其他医院临 床信息系统,远程医疗 等服务,PACS系统,HIS系统,RIS系统,其他临床 信息系统,临床医生 工作站,SOAP,DICOM,SOAP/HL7,http,市六医院计算机中心,电子病历文档调阅示例,4、临床路径统计指标分析,01医院经济指标,市六医院计算机中心,02单病种质量指标,03 临床路径相关指标,均次费用、平均日均费用、检占 比、药占比等.,死亡率、好转率、感染发生率、 三线药物使用率、抗菌素使用率、手术部位感染率、术前等待天 数等,临床路径使用率，路径完成率， 差异率.,智能指标分析系统 （CMS）,临床指标控制台,市六医院计算机中心,智能指标分析系统 （CMS）,单病种临床差异率分析,单病种质量指标达成率,市六医院计算机中心,智能指标分析系统 （CMS）,单病种临床指标详细报告,市六医院计算机中心,临床路径分析改进的基础,循证医学：Evidence Based Medcine遵循证据的医学,完美有效治疗方案产生示意图,5、结束语, 临床路径以持续改进医疗质量为目的，体现了医生医嘱、法人医 嘱和行政医嘱三级医嘱体系，坚持对医疗服务的监控，坚持费用、 质量和病人安全的有机统一。智能化临床路径信息平台建设是临 床信息化建设“皇冠上的明珠”； 临床路径电子化将临床模式改变如下过程： 医嘱下达、处理执行、 结果返回、误差检测、循证质证、医嘱停止。 临床路径管理需要建设“ 路径开放、节点约束、管理创新”信息平台； 临床路径电子化是