脑瘫班矫形器在脑瘫治疗中的应用

矫形器在脑瘫治疗中的应用,中国康复研究中心 赵辉三,什么是矫形器？矫形器（orthosis)是用于改变神经肌肉和骨骼系统机能特性或结构的体外使用装置(GB/T 1419193）,过去矫形器的名称支具、支架（Brace)夹板（Splint)矫形装置（orthopedic device)矫形器械（orthopedic appliance)支持物（supporter)辅助器（）装具（来自日语）,近代矫形器（Orthoses) 的统一命名,1972年美国按照医师、矫形器技师、治疗师、工程技术人员共同研究的结果制定了假肢-矫形器统一的命名方案1992年国际标准化组织（ISO)把上述命名方案确定为国际标准。,1993年我国国家技 术监督局发布了假肢-矫形器术语国家标准 GB/T14191,现代生物力学、高分子材料学、精密机械学、电子学、计算机技术等高科技的讯速发展促进了国际矫形器技术的发展，并形成了一门边缘性学科矫形器学（Orthotics),国际上七十年代以后在假肢-矫形器技术基础上，由于康复事业和高新科技的推动，发展、形成了康复工程学（Rehabilitation Engineering),现代矫形器的基本作用 1 稳定和支持 2 固定和保护 3 预防、矫正畸形 4 减轻轴向承重 5 抑制站立、步行中的肌肉反射性痉挛 6 改进功能,1. 稳定和支持: 通过限制关节异常活动,稳定关节,恢复其承重功能，如小儿麻痹后遗症,下肢肌肉广泛麻痹者使用的膝踝足矫形器用于稳定膝踝关节，以利步行。,2 固定和保护: 通过对病变肢体或关节的固定和保护,促进病变痊愈，如 用于治疗骨折的各种骨折矫形器。,3 预防、矫正畸形：应以预防为主。多用于肌力不平衡或静力作用引起的骨与关节畸形。矫正作用多用于儿童。儿童生长发育阶段由于骨关节生长存在生物可塑性，可得到一定的矫形效果。,4 减轻轴向承重：系指减轻肢体或躯干的长轴承重，如坐骨承重矫形器用于治疗股骨头无菌性坏死。,5 抑制站立、步行中的肌肉反射性痉挛： 这是控制关节运动，减少肌肉反射性痉挛的结果。如硬踝足塑料矫形器用于脑瘫可以防止步行中出现痉挛性马蹄内翻足，改善步行功能。,6 改进功能：系指改进病人步行、饮食等日常生活、工作能力。如各种帮助手部畸形残疾人改进握持功能的腕手矫形器。,矫形器的分类,按部位：上肢矫形器；躯干矫形器；上肢矫形器按基本作用：支撑稳定；固定；预防矫正畸形；免荷；抑制痉挛；改进功能按主要材料：金属矫形器；塑料矫形器按产品状态；成品；预制品；定制品；模塑定制品,医师在矫形器治疗中的主要任务 一、做出恰当的建议，写出规范的处方 二、让患者、残疾人了解使用矫形器目的、必要性、使用中应注意的问题 三、做好矫形器的临床适合检验 四、认真地完成患者矫形器使用的复查、随访,矫形器处方的重要性矫形器像药品一样是医疗处方产品。矫形器处方是总体治疗方案的 一部分，是医生向矫形器技师表达完整的矫形器医疗要求的责任文件，是临床医生与矫形器技师联系的主要方法，是有机结合的重要环节。,目前我国矫形器处方的现状多年来由于矫形器装配与临床医疗结合不够，医生们不但应用矫形器不够，而且多数医生所开处方只写“支具”二字。结果，许多矫形器装配要求只能依靠矫形器技师了。而矫形器技师又不可能从诊断和制定治疗方案入手确定矫形器装配要求。矫形器技师可以把矫形器工艺和外观做得很好，但很难确保临床效果。,矫形器处方的书写应在康复协作组(包括医生、治疗师、假肢、矫形器技师等)讨论之后由医生负责书写。有些由于条件所限，医生单独所开的处方转交假肢矫形器技师后，如执行有困难应及时提出修改意见，并徵得康复医生的同意，修改处方后再执行。,矫形器处方的主要内容：,1矫形器品种名称： 原则上应根据我国矫形器标准按装配部位命名的原则书写。如：踝足矫形器（AFO），膝踝足矫形器(KAFO)，手矫形器(HO)，胸腰矫形器(TLO)，颈矫形器(CO)等。,矫形器处方的主要内容,.应用矫形器的目的：稳定；保护；预防矫正畸形；抑制痉挛；免荷；改进功能。,矫形器处方的主要内容,.人体关节生物力学运动控制形式要求 ： （1）自由(Free, F)：在规定的平面上允许自由运动。 （2）助动(Assist, A)： 应用外力增加某一运动的范围，速度或运动的力量。 （3）阻动(Resist, R)：应用外力减少某一运动的范围，速度或运动的力量。 （4）止动(Stop, S)：在某一特定方向上完全限制运动。 （5）固定(Hold, H)： 使某一关节的各方向都不能运动。,矫形器的处方格式,矫形器适合性检验,CRRC 赵辉三,矫形器适合性检验的必要性,矫形器就其产品性和医疗性像药品，其产品质量有工业质量标准。不过矫形器又不同于医药。它需要因人而异地、直接装配在病人或残疾人身上。其装配正确与否，合适与否，必然会影响使用效果。因此严格矫形器装配的临床适合检查是十分必要的。,矫形器适合检验的原则,1. 适合检验分：初期检验（初检）；最终检验（终检）。没有通过初检的不能交付训练、不能制成成品。没有通过终检的不能交付患者正是应用。2. 符合原处方要求3. 能正确，无困难地穿、用矫形器4. 符合矫形器装配的一般生物力学原则5. 脱去矫形器检验有无皮肤压迫症状,矫形器装配的生物力学原则,符合必要的三点力系要求三点力系压力部位，特别是骨突起部位的压力强度不超过皮肤的耐力各个铰链轴心位置与生理关节的轴心位置相符塑料壳体与皮肤全面接触，金属条与下肢轮廓相符铰链与关节之间有足够的间隙穿上鞋、站立位能有正确的对线允许坐下步行中无异常响声,现代矫形器的常用品种,矫形鞋帮的变化,ABC系带鞋D 深邦矮腰鞋E 高邦鞋F 定制的模塑鞋G 泡沫海绵鞋H 泡沫海绵拖鞋I 大开口鞋J 后开口鞋K 石膏鞋L 石膏鞋（无包头）M儿童直楦鞋N 内翻足矫形鞋,矫形鞋底的变化,A 软跟B 外延跟C 跟内侧垫偏D 鞋内补高E 鞋外补高F 托马斯跟G 反托马斯跟H 鞋底内侧垫偏I 鞋底外延J 鞋底全长的钢钩心K 跖骨头横条L 鞋底滚动横条M 鞋底内侧腰窝填平N 鞋底外侧腰窝填平,矫形鞋内底的变化,A 跟骨剌凹 B 跟内侧垫偏 C 跟外侧垫偏D 跖痛凹 E 跖骨头垫 F 舟骨垫G 足趾月状垫,足垫,A UCBL 平 足垫 B 杯状跟垫 C 籽骨垫 D 横弓垫 E 纵弓垫,踝足矫形器（AFO),AI 塑料踝足矫形器 JO 金属踝足矫形器,膝踝足矫形器,膝矫形器,下肢免荷矫形器,A PTB踝足矫形器B 坐骨承重矫形器C Thomas环D 足蹬E 胫骨骨折矫形器（带塑料柔性踝铰链）F 胫骨骨折矫形器G 股骨骨折矫形器（带金属膝关节铰链）H 股骨骨折矫形器（带塑料柔性膝铰链）,保护性腕手手指矫形器,矫正性腕手手指矫形器,功能性腕手手指矫形器,保护性肩肘矫形器,颈椎矫形器, 软围领 硬围领费城围领胸枕颌颈部矫形器四直条式颈椎矫形器米纳瓦颈胸矫形器模塑颈胸矫形器耶鲁式颈胸矫形器头环式颈胸矫形器,胸腰骶矫形器,A 胸腰骶屈伸控制矫形器 TLS(F-E) B 胸腰骶屈伸侧屈控制矫形器 TLS(F-E-L)C 胸腰骶屈侧屈旋转控制矫形器 TLS(F-L-R)D 胸腰骶屈曲控制矫形器 TLS(F),腰骶矫形器,A 腰骶屈伸控制矫形器 LS(F-E)B 腰骶屈伸侧屈控制矫形器 LS(F-E-L)C 腰骶身侧屈控制矫形器 LS(E-L),脑瘫治疗中矫形器的应用,小儿脑性瘫痪的定义,简称脑瘫，是指出生前至出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性神经运动和姿势异常，同时经常伴有精神发育迟滞、癫痫、视觉、听觉、语言、摄食等障碍。,深圳市社区肢体残疾人情况调查检查6个区肢体残疾人131名 1999年7月,致残类型：脑瘫人 儿麻人 偏瘫人 截肢人 截瘫 人 其他人 ,脑瘫运动功能障碍分类,（一）运动功能障碍性质分类：痉挛型；手足徐动型；共济失调型；混合型,脑瘫运动功能障碍分类,（二）运动功能障碍部位分类： 1单肢瘫：运动障碍只累及一个上肢或一个下肢，少见。 2偏瘫：只累及一侧肢体，通常上肢障碍重于下肢。 3三肢瘫：累及三个肢体，临床少见。 4四肢瘫：四肢受累，障碍程度相似。 5截瘫：仅累及双下肢。 6双瘫：四肢受累，下肢重。此型多见。 7双重性偏瘫：运动障碍不对称，累及双侧上下肢体，上肢重。,脑瘫运动功能障碍分类,（三）粗大运动功能分类（Gross Motor Function Classification, GMFC）：患儿12岁以前 。分五级： 级：步行不受限制；只是严格要求时，可以发现粗大运动能力有些受限。级：不需要使用任何辅助器具可以步行；户外步行限制在社区范围以内。级：应用移动辅助器具可以步行：户外步行限制在社区以内。级：自行移动受限；户外活动需要运送或在社区内使用动力性移动器具。级：即使使用了辅助技术，自行移动也严重受限。,根据对矫形器的需要分类,一、步行脑瘫儿 步行脑瘫儿的特点是能够独立的步行（包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫儿多见于粗大运动功能分类24岁的级、级、级者和4岁以后的级者。据统计大约有2/3的脑瘫儿可以恢复到可以步行的水平。,步行脑瘫儿的主要需要,应用矫形器和步行辅助用具预防、矫正下肢畸形，改善步行功能,根据对矫形器的需要分类,二、站立脑瘫儿 站立脑瘫儿多见于粗大运动功能分类2岁以前的级者，2岁以后的级者，4岁以后的级者。这类脑瘫儿具有一定的肌肉控制能力和平衡能力，应用（或不应用）矫形器可以独立站立。,站立脑瘫儿矫形器的主要需要,各种用于帮助脑瘫儿站立的各种站立辅助器具。,根据对矫形器的需要分类,站立前脑瘫儿 站立前脑瘫儿的全部时间不是躺着，就是坐着。这是一类活动严重受限的患儿：多见于痉挛性瘫、双侧瘫；多见于6岁之前的粗大运动功能分类（GMFCS）级、级的脑瘫儿和2岁以前的粗大运动功能分类（GMFCS）级的脑瘫儿。,站立前脑瘫儿矫形器的主要需要,保持患儿合适的卧位姿势（不论是仰卧位还是俯卧位），有助于预防肢体与躯干的畸形； 保持合适的坐位、站位姿势，扩大患儿的可视范围，便于认知和交流能力的发育；也可以防止脊柱的畸形；防止食物的逆流。另外，由于能稳定地坐、站，还有助于发挥双上肢和头部的运动功能，促进其运动功能的发育。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,一、预防畸形、矫正畸形： 脑瘫儿的矫形器治疗应强调早期发现，预防为主的原则：最好方法是对可能出现畸形的关节经常进行被动的手法矫正 。 Tardieu C 等人（1988）指出每天使可能挛缩的软组织或肌肉处于拉伸状态6个小时，可以预防肌肉和软组织的挛缩。 另外，短时间的动态的拉长肌肉对于增加肌肉长度，增加关节活动范围的效果比静止地保持位置的效果更好一些。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,二、支撑、保持功能：人体不论为了保持躺、坐，还是站立姿势，都需要考虑两方面的稳定因素：稳定的内在因素和稳定的外在因素。当稳定的内在因素不够时，可以用矫形器作为外在因素通过限制异常运动来保持关节的稳定，加大支撑面积，增加躺、坐、站立姿势的稳定性，也提供了步行中支撑期的支撑稳定性。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,三、抑制肌肉反射性痉挛 通过足底的全面承重，抑制原始反射；通过对高张力肌肉的持续性牵引，控制关节运动，可以减少肌肉的反射性痉挛。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,四、通过对瘫痪肢体的辅助作用，改善坐、站立和步行能力，促进运动发育。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,五、保护功能 如步行不稳的患儿戴用安全帽，避免撞伤头部；使用各种安全带，适当限制肢体活动的范围，减少手足徐动型脑瘫患儿的不自主运动，以免自伤等。,脑瘫儿矫形器治疗的目的,六、改善整体活动能力通过矫形器及辅助器具的使用，可以提高患儿的生活自理能力，培养患儿自强自立的精神，塑造坚强的性格等等。,脑瘫矫形器技术原则,一、应用神经生理学原理 1. 全面接触 减少站立、步行中原始的屈趾反射、踝的跖屈反射：减少第一到第五跖骨头皮肤表面的承重，足底全面接触 2. 持续的肌腱牵拉可以抑制肌肉的反射性的痉挛 3. 重视主动肌力和关节活动范围的恢复，有利于本体感觉的改进 4. 预防畸形为主，适合儿童发展需要二、根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况设计矫形器三、注意某一关节的姿势都会影响其他所有关节的静态、动态对线，也要注意跨越两个关节的肌肉对两个关节间的生物力学的相互作用。四、尽量不妨碍生理性的运动功能五、密切合作，加强随访，及时更换,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选用矫形器,偏瘫性脑瘫矫形器的选用双侧瘫、双重瘫、四肢瘫的矫形器选用,偏瘫型脑瘫的矫形器选用,偏瘫型脑瘫的主要表现,下肢：垂足、痉挛性尖足、平足、外翻足、内翻足、马蹄足（跟腱挛缩）、膝关节过伸畸形上肢：屈指、屈腕、前臂旋前、屈肘、肩内旋内收畸形,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况,一、被动可复性麻痹性平足：平足垫、足托（动态性FO DFO),二、站立位摆动期垂足： 1.可动性AFO（DAFO) 2.后侧弹性塑料AFO 3. 带关节的AFO,横弓垫的正确位置,足趾痉挛抑制条,动态性踝足矫形器（DAFO)，,亦称踝上矫形器（supramalleolar orthsis, SMO) 根据侧缘的高度分为标准型、高位型,高位型DAFO,后侧弹性塑料AFO,带关节的AFO,各种踝关节铰链,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,三、可被动矫正的结构性痉挛性马蹄足：步行中支撑期、摆动期马蹄畸形，站立位无马蹄畸形 1. 后侧硬踝AFO 2. 前侧硬踝AFO （抗地面反作用力AFO),抗地面反作用力AFO,Jimmy Saltial : 以色列的一位矫形器技师，本人是位儿麻后遗症的肢残人。1969年他为自己设计、制作了第一个抗地面作用力的AFO,硬踝足矫形器对线的重要性,过于背屈： 缺点 利于支撑期足的向前滚动 优点 足平期促使膝关节处于屈曲位，有利于矫正膝的过伸畸形过于跖屈： 缺点 不利于足的向前滚动 优点 足平期、瞪离期增加了膝关节的稳定性,硬踝AFO踝关节位置对膝关节的影响,硬踝AFO装配后应注意,穿上鞋后仔细检查、调节对线矫形器装配后需要用几个月的时间进行站立步行训练，让患儿适应正确的对线,鞋跟高度对硬踝AFO对线的影响,畸形性痉挛性马蹄足的处理,畸形性痉挛性马蹄足：出现的马蹄，外翻，平足畸形是用手无法被动矫正的1. 原则上不适合直接使用矫形器，应先手术矫正，术后即时使用矫形器防止畸形复发。2. 有些因某种原因不能手术的可用矫形器，不是为矫正，是为了适应、维持，改善承重、对线和步行功能。,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,四、不可被动矫正的马蹄足畸形：应先手术，术后装配矫形器,痉挛性的双瘫、四肢瘫,矫形器效果不如偏瘫型的好双瘫性的约85%的患儿，4岁后可以独立的或借助辅助器械步行四肢瘫2/3，4岁可以用或不用辅助器械步行,影响痉挛性双瘫和四肢瘫型的脑瘫儿站立、步行姿势的因素,一、内收肌的痉挛程度：引起髋内收畸形，股骨颈前倾角加大，髋内旋畸形。二、小腿三头肌的痉挛程度：,双瘫、四肢瘫畸形表现,蹒跚步态 内收肌紧张、股骨颈前倾角大、剪式步态花瓶样姿态 内收肌痉挛、膝外翻蹲行,双侧瘫、四肢瘫的矫形器处理,足部畸形处理 类似偏瘫型 注意点： 1.一般不能用拐 2.带关节的AFO，不限踝的背屈可能加重膕绳肌腱的挛缩，加重花瓶姿态 3.足部畸形多见马蹄、平足、外翻，有时有距骨的半脱位，要求取模型中认真矫正。 4. 步行中当足尖内旋时应区分是足的内翻、胫骨内旋、还是髋关节的内旋,双瘫、四肢瘫的矫形器处理,膝关节畸形：过伸、外翻、屈膝膝关节过伸的处理：1.硬踝AFO:背屈510度 股四头肌力弱者禁用 跟腱挛缩需另行处理2. 膝关节过伸夹板步行训练：大腿、小腿前方塑料板，屈膝位3545度位，能屈不能伸，控制膝过伸，训练股四头肌,花瓶姿态、膝关节外翻畸形的处理,原因：内收肌痉挛、膕绳肌痉挛、马蹄外翻畸形引起承重力线异常、骨骺板发育不平衡处理：1. 以预防为主，处理好髋关节、膝关节的对线。笼子状的膝矫形器和KAFO的应用效果不好2. 应用髋矫形器：屈伸自由、允许外展、内收止动。可以附加可分离的能矫正足部畸形的AFO3. 严重的膝外翻、不稳定，在内收肌腱切断缓解了内收肌痉挛之后可以应用自由膝关节的KAFO,屈膝步行的处理,屈膝步行：各种治疗方法效果（包括矫形器治疗）都不理想屈膝步行的原因：自然转归：早期伸直姿态为主，以后转为屈曲状态膕绳肌痉挛、挛缩跟腱延长过多,屈曲步行的矫形器处理,矫形器要求：踝关节背屈止动，跖屈自由品种：穿鞋后的小腿前倾角度需要逐渐调整，以便逐渐增加膝部的向后推力，使患儿容易接受。 1. 前置的硬踝全接触型AFO 2. 金属条AFO:背屈止动或跖屈自由 3. 抗地面反作用力AFO 4. 髁上KAFO:前方承重面积大带膝锁的KAFO,会限制屈曲，不主张用,髋关节畸形的矫形器处理,畸形表现：内收、内旋畸形、髋臼发育不良、髋脱位畸形原因：内收肌痉挛内收畸形处理： 髋矫形器屈、伸、外展自由，内收止动旋转畸形处理：髋旋转矫形器（twister othosis),分两种 1. 弹力带式（webbing strap) 2. 轴索式(cable twister) 注意：1. 适用年龄不超过10岁，年岁小的效果好 2. 股骨颈前倾角过大的效果不好,关于KAFOHKAFO在脑瘫处理中的应用问题,痉挛性马蹄足合并有髋、膝畸形时：髋关节的畸形多为痉挛性或非痉挛性屈曲、内收、内旋畸形，步行中呈剪式步态，为此选用KAFO或HKAFO可能具有减轻痉挛，矫正畸形、稳定人体重心，改善肢体静力学对线等有一系列重要作用。但是由于KAFO、HKAFO结构复杂，重量大，能耗大，穿脱不方便，特别是过大范围的装配矫形器会严重地妨碍自身能力的学习。 因此，对脑瘫儿不宜过多应用矫形器。 少数病人长期严重的内收肌痉挛可用HKAFO 作辅助性训练性步行，不可能形成功能性步行,痉挛性马蹄足合并有髋、膝畸形时,对一些病例可以夜间应用KAFO，以保持正确的仰卧姿式，为减少膝关节屈曲痉挛、挛缩畸形可选用带有可调伸膝角度的膝铰链的KAFO。,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,不可被动矫正的结构性痉挛性畸形：应先手术，术后装配矫形器 矫形器装配后必须认真复查、训练：调整承重力线，逐渐接受，适应,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,严重的双侧瘫、四肢瘫： 1. 正确地卧姿 2. 坐位保持装置 3. 轮椅,坐姿稳定性能,坐姿保持装置的目的？,坐姿保持器的目的,一、有利于患者的身体健康 1 促进残存的躯干、四肢神经肌肉骨骼运动功能的发挥，有利于提高肢体的代偿功能，有利于减少骨骼-肌肉运动系统的废用性萎缩。 2 稳定的坐位姿势有助于进食、呼吸和循环系统的发育和改进。 3 配合各种物理治疗、矫形器治疗和手术治疗可以预防继发性骨关节的挛缩、畸形，也有利于预防压疮。,坐姿保持器的目的,二、有助于日常生活能力的提高 1 稳定了坐姿可以帮助患者解放双侧上肢，有助于患者坐位进食、书写和从事各种作业的能力，也有助于改善患者控制轮椅的能力。 2 稳定和较舒服的坐姿可以改善患者的坐位耐久力，有助于全面地提高患者的日常生活能力和减少护理量。,坐姿保持器的目的,三、有助于患者的心理健康 1 双上肢功能改善有利于促进双上肢协调功能的改善，也有助于患儿认知功能、学习功能的改进。 2 稳定的坐姿可以帮助患者扩大生活范围，更好地参与社会，提高生活质量。,姿势保持用具,头部缺乏控制 1. 颈部矫形器 2. 头吊带 3. 密尔沃基矫形器躯干肌张力过高 1. 躯干矫形器 2. 躯干矫形器加双髋带锁铰链,坐姿保持器简介,坐姿保持器的构成,1