2012.10糖尿病防治

1,第五章 内分泌代谢疾病,第一节 糖尿病（DM）P249,11月14日为世界糖尿病日,2,3,4,5,糖尿病对生命的毁灭力骇人听闻，因为不科学的用药，延误治疗的时机，据统计，2005年我国因此共有30万糖尿病患者丧失了生命，40万糖尿病患者终生残疾，这种生命的代价远远超过了人类有史料记载的，任何地震，海啸、洪水所造成的灾难。 降 伏糖尿病魔，让糖尿病患者彻底摆脱糖尿病的困扰，已经刻不容缓。,糖尿病的终身疾病，WHO将其列为十大疑难疾病之一。,6,世界各国糖尿病的发病率均在上升， 90%以上是2型糖尿病。 全世界有1.75亿糖尿病人.目前我国有糖尿病患者达5000多万人，主要是2型糖尿病； 97%糖耐量减低（IGT）者近6000万，两者总计人数近1亿。,一、糖尿病流行病学,概述：,部分达标，缺症状,7,二、糖尿病的定义和分型,糖尿病（diabetes mellitus,DM）1、糖尿病是由于血中胰岛素相对或绝对不足，或靶细 胞对胰岛素敏感性降低,导致体 内糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢紊乱的临床综合症； 以慢性高血糖为特征。2、1型的临床表现为“三多一少”； 多饮、多食、多尿、消瘦；3、2型糖尿可长期无症状，仅表现为胃口好、或过早血管病变、或过早神经病变、过早视力障碍；,8,慢性高血糖可导致各种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的损害，诱发各种严重并发症。,9,糖尿病的分型,糖尿病分为：1型糖尿病：胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病： 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对性缺乏或胰 岛素分泌 受损为主伴胰岛素抵抗。其他特殊类型糖尿病：妊娠期糖尿病(GDM)： 在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM.,1014岁为发病高峰,10,病因和发病机理：病因不太清楚， 一般认为与以下因素有关：1遗传因素：DM具有家族性。2病毒感染：1型：是在遗传缺陷的基础上，加上病毒感染，造成 自身免疫功能紊乱，使胰岛破坏，胰岛素分泌 下降所致。2型：是在遗传缺陷基础上，加上肥胖、多食、多 产、以及环境因素改变等引起胰岛素受体或受体后 缺陷，对胰岛素敏感性下降所致。,11,目前普遍认为1型糖尿病的发生发展可分为6个期。第1期：具有遗传学易感性；第2期：某些环境因素如病毒感染启动自身免疫反应；第3期：免疫学异常，血液中可出现一组自身抗体；第4期：进行性胰岛细胞功能减退；第5期：临床糖尿病；第6期：胰岛细胞功能衰竭。,12,目前认为2型糖尿病的发生、发展可分为4个阶段：第1阶段，遗传易感性；第2阶段，胰岛素抵抗和(或)高胰岛素血症；第3阶段，糖耐量减低（IGT)， 大多数2型糖尿病患者均经过IGT阶段；第4阶段，临床糖尿病，每年约有15的 IGT发展成型糖尿病。,胰岛素抵抗：指机体对胰岛素的生物学效应减低。,胰岛素100U不能降低血糖。,胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌功能进行性减退是2型糖尿病的特征,13,三、糖尿病的并发症,（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒2.糖尿病非酮症性高渗昏迷3.乳酸性酸中毒4.低血糖,对老人和儿童危害很大,餐后3-5小时低血糖,14,女性，20岁，1年前出现多饮、多食、多尿、消瘦，被诊断为1型糖尿病。2日因受凉诱发咳嗽、咳痰，食欲减退，乏力，且口渴、多饮，多尿加重，呕吐、腹痛，嗜睡，呼吸有烂苹果味。请问：（1）该患者目前考虑何种病变？说出依据？（2）如何教育患者预防类似事件发生？,病例分析1：,15,该患者目前考虑何种病变？患者出现糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒。诊断依据：患者有1型糖尿病病史；有呼吸道感染的诱因；有酮症酸中毒的临床表现。预防类似事件发生教育患者认识并避免糖尿病酮症酸中毒的诱因，如感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激（如创伤、手术、妊娠和分娩等）。,参考答案：,16,病例分析2：患者男，58岁，干部，因多饮、多尿20天，抽搐、昏迷2天，于2011年3月12日急诊入院。 患者于2011年2月下旬始有多饮、多尿，伴食欲减退、头晕。1周前因饮食不洁，腹痛、腹泻，在当地医院诊为急胃肠炎，给予抗生素和葡萄糖液输注后腹痛、腹泻消失，但渐出现烦躁、乏力、口渴加剧，仍有多尿，3月10日晚起神志不清，继之抽搐，头颅CT检查未见异常，11日上午转医院急诊科救治，于12日上午收住院治疗。,17,体检：T38.30C,P110次/分,R28次/分, BP100/70mmHg。发育正常，轻度昏迷，躁动不安，体型肥胖，双侧瞳孔等大，对光反射存在，皮肤粘膜干燥，弹性尚可，颈略有抵抗，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心率110次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢张力增高，右侧Babiski（+）Kernig（-），Brudzinski（-）。,18,实验室检查：WBC1.16109/L，N0.67，Hb173g/L, 尿糖(+)，尿酮()， 血糖36.6mmol/L, 血钠167mmol/L，血钾5.1mmol/L, 血氯108mmol/L, 尿素氮26.5mmol/L，肌酐133mol/L TCO2(总二氧化碳)18.5mmol/L,诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷： 2型糖尿病。,19,（二）慢性并发症1.微血管并发症：主要包括：视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变2.大血管并发症：心脑血管和外周血管病变3.糖尿病足：血管病变、神经病变、感染4.心理障碍,20,糖尿病视网膜病变： 早期为眼底微血管瘤及渗出； 晚期为新生血管产生、出血、视网膜剥离、失明。 眼部其它病变：白内障、青光眼、 双目失明率比非糖尿病者高25倍。,21,单纯型 I期,微血管瘤,22,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型 II期,23,单纯型 III期,黄白色棉絮样软性渗出,24,增殖型 期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,25,增殖型 期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,26,糖尿病肾病:特征性改变为肾小球结节性硬化；基本病理变化是:肾小球毛细血管基底膜增厚。表现为:高血压、水肿、蛋白尿、 晚期为肾功能不全； 常见于病史超过10年的患者。,尿微量白蛋白尿20ugmin,作为早期糖尿病肾病的指标。,1型糖尿病的主要死亡原因,27,目前将糖尿病肾病的发生发展分为5期： I期：肾增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张， 肾小球内压增加； II期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER) 正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)； III期：出现微量白蛋白尿，UAER20199ugmin (正常200ugmin，尿白蛋白排出300mg 24h，尿蛋白总量0.5g24h，肾小球滤过率下降， 可伴高血压，浮肿，肾功能渐减退。 V期：多数肾单位闭锁，UAER降低，血压升高， 血Cr、Bun升高，氮质血症-尿毒症。,UAER=,测得的尿蛋白量24小时尿量,1440,28,糖尿病神经病变：多发性周围神经病变。对称性、下肢1）感觉神经：疼痛、麻木、感觉过敏；2）运动神经：运动障碍、肌肉萎缩；3）自主神经：出汗异常、心动过速、体位性低血压、尿潴留、腹泻与便秘交替出现、阳萎。,29,2. 大血管并发症:心脑血管病变和外周血管病变。,心血管病变：大、中动脉粥样硬化； 心血管-冠心病；,脑血管-脑卒中；患病率比非糖尿病者高3倍.,2型糖尿病的主要死亡原因,无痛性心梗,30,3、糖尿病足：是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果糖尿病足坏疽,间歇跛行,31,32,33,5、继发性感染：疖、痈、癣，肺TB，胆囊炎， 呼吸道、泌尿道、皮肤感染，下肢坏疽， 牙周感染和牙龈发炎。,4、心理障碍： 对病人的焦虑和消极情绪,糖尿病并发症是糖尿病致死、致残的主要原因。,与血糖控制密切相关。,34,1型糖尿病者如使糖化血红蛋白(HbA1c)由9降至7，则患糖尿病视网膜病变、肾脏病变、神经病变的风险分别下降63、54及60，大血管病病变的风险下降41。对于2型糖尿病强化血糖控制亦可降低25微血管并发症的风险，大血管病变(心血管病)风险降低16 %，但效果远不及1型糖尿病。 这是由于在2型糖尿病患者常伴有多种代谢异常，如高血脂、高尿酸、高血压和肥胖等，因此，单纯控制血糖不能很好地降低血管并发症的风险。,35,36,四、糖尿病预防,1、糖尿病的一级预防： 主要是预防糖尿病的发生. 对于一般人群可采用健康教育和健康促进等方法，宣传糖尿病的知识，提高人群对糖尿病的危害以及糖尿病的危险因素的认识，提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。,重点是高危人群,37,重点是高危人群：年龄45岁；体重指数(BMI)24kgm2有糖尿病家族史； 有高血压、有心脑血管病变； 有血脂异常：HDL-C0.9mmolL， 甘油三酯2.8mmolL；,以往有空腹血糖受损(IFG） 或糖耐量异常(IGT)；有妊娠糖尿病史； 曾分娩巨大婴儿(出生时体重4kg)； 有多囊卵巢综合征；,38,(2)糖尿病的二级预防： 早期发现无临床症状的糖尿病。 筛查。高危人群 空腹血糖 餐后血糖 OGTT,（3）糖尿病的三级预防对于明确诊断为糖尿病的患者，预防发生各种急、慢性并发症，减少糖尿病的致残率和死亡率。,39,糖尿病并发症的初步筛查包括： 眼视力、扩瞳查眼底。 心脏标准12导联心电图。 肾脏尿常规、24h尿白蛋白定量或尿白蛋白与尿肌酐比值、血肌酐和尿素氮。 神经四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。 足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、是否有破溃、溃疡、真菌感染、胼胝等。询问有关症状。,间歇性跛行,血液生化血脂(胆固醇、甘油三酯 LDLC和HDI-C)，尿酸和电解质。,40,必要时可转至专科做进一步的检查，对有并发症的病人应予相应的专科处理，无并发症的2型糖尿病原则上每年筛查一次。,41,一、糖尿病的临床表现1、典型症状： 三多一少：多尿、多饮、多食、和体重 下降。多尿、多饮：（ 由血 糖升高，尿糖出现所致）多食：由于胰岛素缺乏，体内葡萄糖不能利用；消瘦、疲乏：蛋白质和脂肪消耗过多所致；2.其它：四肢酸痛、麻木、阳萎、月经失调； 视力模糊。 皮肤瘙痒：女性外阴部；,【诊断】,42,反复呼吸道、泌尿道、阴道等部位的感染、皮肤破溃不愈、疲乏、甚至以眼底出血、蛋白尿、脑卒中、心绞痛等糖尿病并发症的出现为首发症状。还有一半的病人没有任何症状，仅在检测血糖后方确诊.全科医生应对有上述不典型症状的病人以及糖尿病重点人群提高警惕，及时进行血糖测定,43,1、糖尿病：症状+空腹血糖7.0mmol/L 或OGTT2小时血糖或随机血糖11.1mmol/L；2、糖耐量异常（IGT） 空腹血糖 7.0mmol/L, 和 OGTT2小时血糖7.8mmol/L 但11.1mmol/L,3、空腹血糖损害（IFG）: 空腹血糖6.1mmol/L,但 7.0mmol/L 和 OGTT2hPG 7.8mmol/L,3.6,11.1,二、糖尿病诊断标准,44,诊断思路：有无糖尿病 原发或继发 分型 并发症,45,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 75克葡萄糖 250 300ml水，5分钟内喝完； 服后30、60、120、180分钟分别测血糖。进食后3060分钟血糖水平达到高峰，3小时可恢复至空腹水平。,建议：空腹血糖：5.66.9mmol/L， 随机血糖： 6.511.0mmol/L， 应做OGTT。,OGTT标准方法：P253,3.6,5.6,6.9,46,47,妊娠糖期尿病（GDM),指妊娠期间发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。,诊断标准的更新及意义,P253,我国卫生部于2011年7月1日修订了GDM的诊断标准，2011年12月1日实施。,48,妊娠期糖尿病：2428周孕妇进行75克葡萄糖筛查，空腹血糖 5.1mmol/L； 1h血糖 10.0mmol/L 2h血糖 8,5mmol/L。,以上血糖测定中任何1项血糖值大于上值，可诊断为妊娠糖期尿病.,5.1,10.0,8.5,2011年12月1日实施,4.4,49,一、糖尿病的治疗目标纠正不良生活方式和代谢紊乱以防止和减少急、慢性并发症发生；同时提高病人的生活质量，保持病人良好的心理状态。,【处理】,表2-5-2糖尿病控制目标：,50,血糖(mmolL)空腹餐后2hHbA1C()总胆固醇(mmolL)LDL-C(mmolL)HDL-C(mmolL)三酰甘油(mmolL)BMI(kgm2) 男 女血压(mmHg),46.14.48.06.54.51.11.525247.010.07.56.03.3 2.2272614090,糖尿病控制目标 (亚太地区2型糖尿病政策组，2005年) 理想 一般 不良,3.97.2,7.0,51,治疗原则：早期、长期、综合治疗,治疗方法：五架马车法： 1、糖尿病教育； 2、饮食治疗； 3、运动治疗； 4、药物治疗； 5、血糖监测。,血糖、血压、血脂、,尿常规、肝肾功能、 心电图、眼底。,降糖、降压、调脂等,二、糖尿病的综合治疗,生活方式改变,52,1、糖尿病教育糖尿病治疗中常见的问题是：重视药物治疗，轻视饮食、运动等非药物治疗；重视治疗，轻视血糖监测；胰岛素的治疗不够及时；相关疾病，如高血压、血脂紊乱、肥胖等的控制未能达标。 全科医生应当与营养师、内分泌医生以及其他专科医生和护士合作，根据病人的具体情况制定个体化的综合治疗方案，以达到糖尿病的治疗目标。,（一）综合治疗控制血糖,53,1）定时：三餐定时，提前或延迟不超过半小时，保证血 糖稳定。2）定量：按病人性别、年龄、身高计算标准体重， 参照活动强度计算每日所需总热量； 标准体重(kg)身高(cm)105 10 轻体力劳动需热量：3035千卡日 每天总热量标准体重每日所需热量3）定餐: 三餐分别为：1/5、2/5、2/5;,2、饮食治疗： 为治疗DM的基础，主要是控制总热量。,总热量5565来自碳水化合物,54,计算每日热量,依据理想体重、活动强度来计算。理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）105,（10）,我们先计算每日热卡的需要量.,55,活动强度：,以成年人为例，单位：每日每公斤标准体重 休息者： 15-20kcal 轻体力劳动者：25-30kcal 重体力劳动者： 35kcal以上,儿童、孕妇、乳母、营养不良、或有消耗性疾病者应酌情增加（10%20%），肥胖者酌减（10%20%）。,计算每日热量,56,三大营养物质（碳水化合物，蛋白质，脂肪）分配,碳水化合物：占总热量5565蛋白质：占总热量 15脂肪：占总热量2030,蛋白质：0.81.2g/kg/d,57,碳水化合物占总热量：5565；主食。脂肪 ： 20%30；蛋白： 1215,每克碳水化合物及每克蛋白质释放热量：4千卡(kcal) 每克脂肪释放热量：9kcal； 请问一身高为165cm的人每天需要多少主食？,16510560kg;60301800kcal;1800601080千卡；10804270克 （约5.4两）答：该患者主食6两日即可。,58,强度：心率达到 50最大耗氧量； 个体最大心率220年龄活动时间：2040分钟/天，餐后1小时进行；副作用：低血糖、诱发心血管意外；注意：活动时随身携带甜点及病情卡。,3、 运动治疗：坚持适当体育锻炼，对糖尿病 及其并发症的治疗极为重要。 可促进糖代谢，提高胰岛素的敏感性。方式：步行、慢跑？自行车、健身操、太极拳、游泳；,60%,59,4、血糖监测：（1）明确血糖控制目标值： 要求患者全日血糖达标：每天空腹血糖达标，三餐后2小时血糖达标，反映3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白达标。 HbA1C(),7.0%,（2）血糖监测时间：空腹、三餐前、三餐后2h、 晚上睡前和凌晨3点。 隔夜空腹8小时以上，餐后2h血糖是指从吃第一口饭计算时间。,60,糖化血红蛋的测定：(HbA1C) （正常为Hb总量的4%6%） 反映取血前12周的血糖状况。是评价糖尿病治疗是否达标的金标准。血糖未达标或治疗方案调整后每3个月测1次；血糖控制达标者每六个月测1次,尿糖：监测目标是阴性。,糖化血红蛋白每升高1%，心血管危险明显升高。,61,5.药物治疗：口服降糖药和胰岛素（1）口服降糖药物治疗常用口服降糖药：（按作用机制分5类） 磺酰脲类:格列本脲 双胍类:二胛双胍 -糖苷酶抑制剂：拜糖平 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈 噻唑烷二酮类降糖药： 吡格列酮,三类:促泌剂直补胰岛素增加胰岛素敏感性,62,三类口服降糖药:胰岛素促分泌剂磺脲类和非磺脲类胰岛素增敏剂双胍类与噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂,63,全科医生应： 教育病人按时按剂量服药、不可随意增量或减量， 观察药物的副作用：（低血糖反应、胃肠道反应、 偶有药物过敏如WBC减少、皮疹， 双胍类可诱发乳酸性酸中毒）观察病人的血糖、尿糖、尿量、体重，评价疗效。,64,（1）磺脲类：优降糖（格列本脲 ） 糖适平（格列喹酮片 ） 达美康（格列齐特 ）； 美吡达 (格列吡嗪) 作用机理： 促进胰腺分泌胰岛素， 增强胰岛素与胰岛受体的亲和力， 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。适应证： 适用于细胞功能尚存的2型糖尿病病人， 尤其可作为 非肥胖的2型糖尿病病人的一线治疗药物。 2型DM经饮食和运动治疗24周以上治疗效果不好;,细胞,65,第一代药物：甲苯磺丁脲：D860； 第二代药物： 早餐前半小时口服或早、晚餐前两次服； 格列本脲(优降糖)：2.5mg片, 2.515mg/d; 格列齐特(达美康):80mg片, 40320mg/d; 格列喹酮(糖适平):30mg片, 30120mg/d; 格列吡嗪 (美吡达 ): 每片5mg ; 2.5-30mg/d，从小量开始，饭前30分钟服用,第三代药物：格列美脲,66,目前国内常用的磺脲类药物中格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释剂、格列齐特、格列齐特缓释片为中长效制剂,降糖作用较强；格列喹酮、格列吡嗪普通剂型属短效制剂,作用时间较短。大部分磺脲类药物均经肝脏代谢后从肾脏排泄。 对于老年人和肝、肾功能不全者,长效的磺酰脲类药物是特别危险的;因此建议用短效的磺脲类药物,对于有轻、中度肾功能不全者,格列喹酮(糖适平)更为合适。,67,禁忌证：a 、 1型DM。 b、糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷 c、 2型DM伴 有感染、手术或创伤、妊娠、分娩及 严重心、脑、肾、眼并发症时； d 、对本药过敏或严重不良反应者 不良反应：低血糖反应、胃肠道反应、 偶有药物过敏如WBC减少、皮疹，,68,磺脲类药物种类较多，全科医生在临床使用时应注意每种药物的特点，从小剂量开始，根据病人的具体情况选择使用。,69,（2）双胍类： 二甲双胍:5001500mg/d； 餐前或餐中服。 苯乙双胍（降糖灵）,作用机制： 增加外周组织利用葡萄糖； 加速无氧糖酵解，抑制糖异生， 抑制肝糖输出； 延缓肠道吸收葡萄糖。改善胰岛素抵抗。其中二甲双胍是肥胖的糖尿病病人有效一线用药， 可单独使用或联合其他药物。此外，该药也可用于治疗糖耐量减低。,70,适应症：2型DM肥胖者； 用磺脲类血糖控制不良者可加用双胍类； 1型DM单用胰岛素控制不良者； IGT（糖耐量异常者） 禁忌症：同磺脲类； 副作用：明显的胃肠道反应、诱发乳酸性酸中毒、 过敏。,二甲双胍因有发生乳酸性酸中毒的危险，因此禁用于肝肾功能不全，心衰、休克、严重感染、大手术、新近有心肌梗死等缺氧状态者。,71,（3）a糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 常用药物：拜糖平 2550mg片 ， bidTid 餐时服 作用机制： 可抑制位于小肠细胞刷状面的的葡萄糖苷酶，使淀粉分解为葡萄糖、蔗糖分解为葡萄糖和果糖的速度减慢， 延缓肠道葡萄糖吸收，降低餐后血糖。 副作用：主要是胃肠道不适，如腹胀，腹泻等， 偶亦出现低血糖；,优点：降低餐后血糖，不良反应少,72,（4） 非磺脲类胰岛素促分泌药：但其结构以及与细胞上的结合位点与传统的磺酰脲类药物不同。该类药物主要促进胰岛素在第一时相的分泌，通常在进餐时服用。常用药物有如瑞格列奈(诺和龙), 那格列奈(唐力) 每餐前120mg,注意诺和龙是用来控制餐后血糖的,最好和饭一起吃,不进餐不吃药,那格列奈（唐力）是目前唯一源于氨基酸结构的胰岛素促泌剂,其促泌作用依赖于血糖水平,具有按需促泌的特点,保护残存胰岛B细胞功能,并极少发生低血糖.,73,相对于磺脲类药物来说，其主要特点是作用的时间更短，低血糖发生的更少，造成细胞功能减退的速度更慢。对于还有分泌能力的细胞，可以使之在餐后实现第一时相的分泌，使机体胰岛素分泌的曲线相对于磺脲类而言，更接近自然状态。,诺和龙起效非常快，不需要饭前半小时服用，可用药后需马上进餐，而格列吡嗪需要饭前半小时服；,74,（5）噻唑烷二酮类降糖药： 罗格列酮4mg/次,每日2次(商品名： 文迪雅 ) 吡格列酮：一天15mg,一天用一次, 在国内用药名称是艾汀。 该类药物能减轻高血糖和高胰岛素血症病人的胰岛素抵抗，因此称之为胰岛素增敏剂。,75,1）适应证,（2）胰岛素治疗： 主要是促进糖进入细胞内从而促进 糖的利用； 也可促进肝糖原合成，抑制糖异生，使血糖下降；,补充治疗替代治疗,有1型糖尿病患者；2型糖尿病口服降糖药物失效者；妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠；难以分型的消瘦糖尿病患者和部分糖尿病特殊类型；糖尿病酮症；糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗死、卒中等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等。,76,2型糖尿病口服抗糖尿病药物失效是指经严格饮食控制和运动治疗，口服降糖药物剂量已达最大，持续治疗2周，血糖仍未达理想标准或血糖未能下降30。全科医生应当确定病人使用胰岛素的时机，及时建议和督促病人采用胰岛素治疗，做好解释和教育工作，解除病人对胰岛素治疗的恐惧和顾虑，实际解决病人在使用胰岛素过程中所遇到的各种问题。,77,常用胰岛素制剂的应用：,2）制剂类型: 胰岛素制剂分为速效、中效、长效；,预混,胰岛素类似物,78,79,D、剂量调节：小剂量开始 逐步加量 胰岛素与口服药物的联合根据血糖结果来调整，35天调节一次，每次1-4U,3）使用原则和剂量调节： a. 胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上 进行，并按病人反应情况和治疗需要作适当调整。b.先用短效胰岛素控制血糖，待血糖控制后可换 中、长效胰岛素；C、常规用法是餐前30分钟皮下注射，注意更换部位；,80,初始剂量 1型 0.50.8U/kg/天,不超过1.0 2型 0.2U/kg/天,6：4：4,8：6：6,12：10：10,1型：三餐前短效，晚餐前或睡前长效,赖脯胰岛素,4U，皮下注射，早餐前,2U，皮下注射，中午,2U，皮下注射，下午,重组甘精胰岛素：6U，皮下注射，睡前,每日胰岛素总量：早餐前：30%45%午餐前：20%25%晚餐前：25%30%,81,2型糖尿病： 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH,1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）,中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）,82,注射部位以皮肤松弛处为宜：上臂、臀部、腹壁、大腿；注射部位应经交替进行以免形成局部硬结和皮下脂肪萎缩，影响药物吸收及疗效；原则上两周内不要在同一点上注射两次以上；,83,与胰岛素用量过大、饮食失调或运动过量有关， 多见于1型糖尿病；表现为头昏、心悸、多汗、无力、面色苍白、甚至昏迷；处理措施：进食含糖食物；补充葡萄糖：静脉注射50GS4060ml；预防：确保胰岛素使用的剂量和时间， 定时定量进食和适量运动。,4) 副作用的预防及处理：1、低血糖反应：,84,2、过敏反应： 注射部位出现红、肿、发痒、硬结； 或皮疹，注射部位皮下脂肪萎缩。 全身过敏反应少见，可出现恶心呕吐、荨麻 疹、面部浮肿或呼吸困难。处理：对过敏反应者更换制剂，脱敏疗法、应用 抗组胺药。预防：每次应更换注射部位， 将胰岛素注射于皮下脂肪组织的深层， 注射后局部热敷。,85,（5）注意事项：保存：冰箱内（约50C）存放，避免受热、光照 和冰结； 注射前1小时自冰箱内取出升温后再用。注射时间：如普通胰岛素于餐前30分钟皮下注射；鱼精蛋白锌胰岛素在早餐前1小时皮下注射；,抽吸方法： 长、短效胰岛素混合使用时，应先抽短效胰岛素，再抽 长效胰岛素。,86,（二）糖尿病多重心血管危险因素的综合治疗心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。大多数2型糖尿病患者同时具有高血压、血脂异常、肥胖,吸烟等，因此需要多重危险因素的共同干预。,2型糖尿病血压：控制在13080mmHg以下。 低密度脂蛋白（LDL-C）2.59mnl01L；血清甘油三酯治疗目标1.04mmolL,需强调非药物治疗的重要性.,糖尿病降低低密度脂蛋白药物治疗首选他汀类药物,87,（三）糖尿病一些特殊情况的处理1、妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠妊娠期间血糖控制目标为正常，空腹3.95.6mmolL，餐后5.07.8mmol/L，糖化血红蛋白在正常值的上限以内。 但需要避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确保母婴安全。 如空腹血糖5.8mmolL，餐后血糖7.8mmolL，应考虑给予胰岛素治疗。 妊娠期间不要使用口服降糖药物。 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。,88,2、老年糖尿病 指年龄在60岁以上的患者，多为2型糖尿病。 由于老年人对低血糖的耐受差，后果严重。老年患者治疗目标：控制高血糖，避免低血糖， 建议：空腹血糖7.8mmolI。 餐后2小时血糖11.1mmolL。选择药物时：避免作用强、作用持续长的降糖药物，如格列本脲、格列美脲等，以减少低血糖的发生。对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用。,89,3.伴发其他疾病任何其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；加强血糖监测，血糖16.7mmolL需要测尿酮。,90,外科手术前的处理: 术前：空腹6.0mmolL餐后2小时10mmolL，餐后2小时血糖13.0mmolL，糖化血红蛋白9，应待血糖控制满意后进行。小手术： 术前血糖控制较好，术后又能正常进食， 可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药。 术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。,要求血糖达到满意控制,91,(四)转诊指征： 病情变化超出了全科医生的处理能力范围， 全科医生应予以及时转诊。这些情况包括： 病人出现威胁生命的急性代谢并发症. 如糖尿病酮症酸中毒(血糖13.9mmolL， 伴有动脉血 pH33.3mmolL，血浆渗透压320mOsmkg)； 低血糖昏迷。 新诊断的儿童和青少年糖尿病。 血糖控制差，低血糖或高血糖， 需要严密检测和调整用药者。 新诊断的妊娠糖尿病，需要用胰岛素治疗者。 需要用胰岛素泵或胰岛素强化治疗，必须严密检测血糖者。,92,慢性并发症进展，需要专科治疗者。合并严重感染、急性心脑血管意外、 糖尿病足、严重外伤或需要手术治疗者等。 全科医生应明确掌握转诊的指征， 做好转诊前的工作，包括病情介绍，与专科医生联系，安排转诊时间的地点。,93,思考题：1、糖尿病三多一少症状有哪些？2、叙述磺脲类降糖药的作用机理和主要适应证。3、双胍类降糖药物机理有、 ；4、多尿是如何形成的？5、叙述糖尿病的急性并发症和慢性并发症。6、胰岛素治疗的适应症是什么？7、口服降糖药的不良反应有哪些？8、低血糖反应有哪些表现？一旦出现，如何处理？9、糖尿病的健康教育包括哪些内容？,94,练习题：1、女性，25岁，糖尿病1年，自行停用胰