霍乱2016

南昌大学第二附属医院感染科 罗杰,霍 乱cholera,Outline,概述病原学流行病学,发病机制 临床表现实验室检查,诊断 鉴别诊断治疗,预后 预防,3,概述,霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。发病急、传播快，在我国为甲类传染病第二号，又称为二号病典型表现：急性起病、有剧烈腹泻、呕吐，以及由此引起的脱水、肌肉痉挛，严重者导致循环衰竭、肾功能衰竭,4,海因里希赫尔曼罗伯特科赫（1843.12.111910.5.27），德国医师兼微生物学家，因发现炭疽杆菌、结核杆菌和霍乱弧菌而出名，发展出一套用以判断疾病病原体的依据科赫法则。对于结核病的研究使科赫于1905年获得诺贝尔生理学或医学奖，被视为细菌学之父。,病原学,5,(一)形态,革兰染色阴性杆菌无芽胞无荚膜有鞭毛O139型可见荚膜,6,7,(二)分类,霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同O1群霍乱弧菌古典生物型和埃尔托生物型不典型O1群无致病性，不产生肠毒素非O1群从O2O220型以上，1992年新发现O139血清型霍乱弧菌,8,(三)培养,兼性厌氧菌 普通培养生长良好 更喜碱性环境,9,(四)抗原结构和毒素,霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特异性两种抗原。O1群弧菌A与B或C抗原组合不同可分为：1、小川型（Ogawa）：含A与B抗原2、稻叶型（Inaba）： 含A与C抗原3、彦岛型（Hikojema）：含A、B与C三种抗原,10,(四)抗原结构和毒素,三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT) CT是致病的主要因素。不耐热，56 30分钟即破坏，有抗原性霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素,11,(六)抵抗力,对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感煮沸后立即杀死胃酸中存活4分钟江、河、井水中1-3W,12,流行病学,13,引自CDC网站,14,(一)霍乱流行史,从1817至1923年百余年里共发生6次世界性大流行自1961年起至今为霍乱的第7次世界性大流行，至今尚未停熄,15,(一)霍乱流行史,1992年10月，在印度发生霍乱暴发，并迅速波及印度大部分地区及孟加拉部分地区这次大流行是由非O1群的一个新血清型O139霍乱弧菌所引起的,16,(二)流行环节,1传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源,17,(二)流行环节,2传播途径 粪口途径,18,(二)流行环节,3人群易感性 普遍易感 隐性感染者多见 病后有一定免疫力，但不持久，可再次感染,19,(三)流行特点,1地方性与外来性 印度恒河三角洲是霍乱地方性流行地区，是古典型霍乱大流行的发源地印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地,20,（三)流行特点,2季节性与周期性 热带地区全年均可发病我国仍以夏秋季为流行季节，高峰期在710月间。无明显周期性流行沿海地区发病较多,21,（三)流行特点,O139流行特征： 疫情来势凶猛，传播快，散发为主，成人为主，男多于女，经水和食物传播，人群普遍易感，与O1群无交叉免疫。,22,发病机制与病理解剖,23,(一)发病机制,24,(二)病理生理,呕吐、腹泻,等渗性脱水,肾衰,血钾丢失,心律失常,碳酸氢根丢失,代谢性酸中毒,25,病理解剖,本 病主要病理变化为严重脱水，脏器实质性损害不严重。,26,临床表现,潜伏期 1-3天（数小时5天），突起发病 疾病特点 无症状者多见 古典生物型与O139型症状重 埃尔托型轻，隐性感染者多,27,(一)典型病人：,1泻吐期 先泻后吐 一般无发热 腹泻 无腹痛、无里急后重、无发热（O139除外）水样米泔水样（脱落上皮细胞+无胆汁粪），无粪臭，量多次频 呕吐 多为喷射，少有恶心,28,(一)典型病人：,2脱水期 由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现以下表现： 脱水：皮肤、粘膜干燥，皮肤弹性差，血压下降、尿量减少；舟状腹、极度乏力，神志不清肌肉痉挛： 低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾：肌张力腱反射消失、鼓肠，心律失常尿毒症、酸中毒：呼吸，Kussmaul呼吸，意识障碍循环衰竭：低血容量休克,29,舟状腹,30,洗衣工脚,31,(一)典型病人：,3反应期或恢复期 症状消失 尿量增加 体温回升 反应性低热,32,（二）分型,轻型中型重型暴发型（干性霍乱） 起病急骤，发展迅速，尚未出现明显泻吐症状即进入中毒性休克死亡,33,霍乱临床分型标准 临床表现 轻型 中型 重型 腹泻次数 20次 精神状态 正常 淡漠不安 极度烦燥，甚至昏迷 皮肤弹性 正常或稍干 干，缺乏弹性 弹性全失 口唇 正常或稍干 干 极度干裂 眼窝囟门 不陷或稍陷 明显下陷 深度下陷，眼闭不紧 指纹 不皱 皱瘪 干瘪 肌痉挛 无 有 严重 收缩压 正常 129.33kPa 9.33kPa(70mmHg) 尿量/d 正常 400ml 50ml 血浆比重 1.0251.030 1.0311.040 1.041以上 脱水程度 相当体重23% 相当体重48 相当体重8以上 （儿童5以下） (儿童5一10) (儿童10以上),34,实验室检查,血常规： RBC、Hb 、WBC 尿常规：少量蛋白、少许RBC、WBC粪便检查：黏液，少许WBC、WBC 涂片G- 鱼群样排列 悬滴或暗视野见穿梭状运动的弧菌细菌培养： 碱性蛋白胨培养 （确诊依据）血清免疫检查：抗菌抗体中的抗凝集抗体 流行病学 调查霍乱弧菌快速辅助检测：霍乱弧菌胶体金快速检测法霍乱毒素基因PCR检测,35,并发症,急性肾功能衰竭急性肺水肿,36,（一）诊断标准：,有下列情况之一者，即可确诊：有泻吐症状，粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群或O139群霍乱弧菌在疫源检索中，粪便培养出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5天内腹泻症状者,37,（二）临床诊断,符合下列情况之一者，即可为临床诊断：有轻、中、重型或干性霍乱的临床表现，并在其日常生活用品或家居环境中检出O1群或O139群霍乱弧菌在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中具备轻、中、重型或干性霍乱的临床表现者,38,（三）鉴别诊断：,细菌性食物中毒：其特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。急性细菌性痢疾： 临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。,39,（三）鉴别诊断：,大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日l0数次，黄水或清水样便。重者脱水病毒性肠炎 轮状病毒为常见病原体，好发于秋冬季，常自限性，临床表现与霍乱类似，粪便培养可鉴别,40,治疗,治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。,41,（一）严格隔离,病人按肠道传染病隔离，至症状消失后，隔日粪培养1次，连续2次阴性时，解除隔离。,42,(二)及时补液,补液原则：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。,43,1 静脉补液,（1）制剂 541溶液(即1000m1水中含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g)， 2：1溶液，即2份生理盐水加1份等渗碳酸盐(14)或乳酸钠(16mo1/L),44,(2) 液体疗法的使用,45,(2) 液体疗法的使用,补钾与纠酸：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按0.10.3g/（kg.d）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于0.3% 酸中毒严重时加用碳酸氢钠。,46,2口服补液,名称：ORS 适应症：轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的中、重症脱水患者。 配方：为葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g加水至1000ml。 用法：最初6h，成人750ml/h，年幼儿每小时1525ml/kg，以后每6小时的服入量为前6小时腹泻量的1.5倍。,47,(三)抗菌药物治疗,抗菌作用：能减少腹泻量和缩短排菌期 常用药：多西环素，四环素，环丙沙星，诺氟沙星，氯霉素、复方磺胺甲恶唑 疗程: 35d,48,(四)并发症治疗,纠正酸中毒纠正休克急性肺水肿及心力衰竭抗肾功能衰竭纠正低血钾 抗肠毒素 氯丙嗪 黄连素,49,预防,控制传染源 对患者隔离 接触者检疫5d切断传播途径 管理粪便、管水、灭蝇提高人群免疫力 口服疫苗rBS/WC,50,总结,1、霍乱是我国的甲类传染病，虽发病数少，但因其传播快，每年均有散发病例，如控制不好，可引起流行，应高度重视2、对腹泻病人做到逢泻必检，做到早发现、早隔离3、补液是关键，抗菌是辅助,51,病例,病史 患者男，20岁，农民工，因“腹泻、呕吐10小时”入院 患者于1天前外出就餐后后出现腹泻、呕吐，最初解黄色稀水样便3次，后转为米泔水样便，无粪臭，含大量片状粘液，每次大便量不等，最多可达800-1000ml，共解10余次，伴有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，自测体体温37.7，无明显腹痛、畏寒、寒战，无里急后重。次日大便转为清水样，出现神志恍惚，意识模糊，为进一步诊治而入院。,52,查体： T 36.8，P 100次/分，BP 90/60 mmHg，精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝下陷，口唇干燥，脉搏细数，心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音8次/分，生理反射存在，病理反射未引出。 为进一步诊治应完善哪些检查？,53,化验结果 WBC 12.7109/L，N 82%，RBC 2.711012/L ,Hb 92g/L，生化：血钾 3.1mmol/L,钠 145mmol/L,氯 117mmol/L，钙 2.35mmol/L，肾功能：尿素氮 10.7mmol/L，肌酐 80mmol/L，大便动力试验阳性、O1 群制动试验阳性。 诊断是什么？诊断依据？,54,诊断：霍乱诊断依据： 1、青年男性，急性起病； 2、发病前有不洁饮食史； 3、以腹泻、呕吐为主要表现，大