癌痛治疗典型病例介绍GPM好病例比赛

广东医学院附属医院 肿瘤中心三区 李土华,患者基本情况及检查史,患者陈XX，58岁。2014-03-21因“右下肺癌术后化疗后9月，胸痛1月余”入院。 患者于2013年1月因“体检发现右下肺占位”到我院胸外科住院。于2013-02-01行VATS下右下肺叶切除术，术中见病灶位于右下肺基底段，表面呈胸膜凹陷征，大小约3cm*3cm，另见胸壁多发结节样改变。术后病理：低分化癌伴前后壁转移，考虑腺癌并神经内分泌化。临床分期：T1bN0M1a（IV期）。术后曾在外院行“力朴素210mgD1+奈达铂100mgD2”化疗6周期。,疼痛史及检查史,2014年2月份开始出现胸痛，为持续性闷痛，偶有突发锐痛，影响食欲及睡眠。曾于2014-03-10到广州军区广州总医院检查PET/CT，结果提示：右侧肺门及纵膈（8R组）多发淋巴结转移，左侧髂骨（近髋臼处）小条状高代谢灶，考虑转移可能性大。诊断：右下肺癌术后纵膈淋巴结、左侧髂骨转移（IV期）,全面疼痛评估,病因：右下肺低分化腺癌纵膈淋巴结转移部位：前胸及右侧胸部描述：持续性闷痛，夜间痛明显，有时有疼痛加重的情况。性质：钝痛,偶有突发锐痛强度评分：VRS分级2级，NRS评分56分。爆发痛情况：有时白天及晚上有疼痛加重情况，NRS评分67分。疼痛减轻及加重因素：服用路盖克可以有所减轻。疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：影响睡眠及食欲，不愿与人交往。,既往用药情况,曾在门诊自服氨酚双氢可待因片（路盖克）2# Tid及胃舒平治疗，疼痛有所减轻，但仍时因疼痛加剧而需要加服2#路盖克止痛治疗。,入院（就诊）前24小时疼痛治疗,入院（就诊）前24小时：口服路盖克2# Q6h，疼痛缓解效果差。食欲及夜间睡眠差。,下一步止痛药物选择？,加大氨酚双氢可待因片用量换曲马多换多瑞吉换美施康定换用吗啡片换奥施康定,根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量。2013年NCCN成人癌痛指南建议弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多。提倡早期使用强阿片类药物。低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯（可待因、曲马多）的替代药物。2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。美施康定及芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定。吗啡片简单，方便起效快。药物代谢快，血药浓度有波动，频繁给药，降低患者依从性。,止痛药物选择依据,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,滴定过程（需关注爆发痛和不良反应处理）,计算滴定24小时阿片类药物总量，确定转为哪种缓释药物及给药剂量,选择此缓释药物的理由,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选，覆盖了癌痛2、3阶梯用药。奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求。奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成。阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板”效应作用于阿片受体， 受体，对各种性质疼痛均有效,药物不良反应预处理,换用缓释药物后疼痛情况评估,部位：前胸部描述：轻度疼痛性质：闷痛强度评分：12分爆发痛情况：无疼痛减轻及加重因素：无疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：基本无影响,抗肿瘤治疗过程,2014-3-26（第1周期） 培美曲塞 0.5g/m2，D1 CBP AUC=5，D1 2014-3- 28（第2周期） 同步给予右侧肺门及纵膈（8R组）淋巴结区域放疗。处方剂量DT=60Gy/30f。2014-4-21及2014-5-16 （第3、4周期） 培美曲塞+卡铂方案 2014-05-23放疗结束。 NRS疼痛评分1分。考虑放化疗后肿瘤有所控制，奥施康定给予减量50%至10mg Q12h。 后疼痛评分保持为12分。,抗肿瘤治疗过程,2014年6月6日复查CT，右侧肺门及纵膈（8R组）仍可见肿大淋巴结，疗效评价稳定。2014-06-18予培美曲塞+卡铂方案化疗第4周期。后患者随诊至今，奥施康定的用量一直为10mg/12h，疼痛控制效果满意。,治疗体会,全面癌痛评估是基础，判断疼痛的病因（是否与肿瘤急症相关）和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）。注意药物的日限制剂量（含复方制剂）：对乙酰氨基酚2g/d，布洛芬2.4g/d,塞来昔布400mg/d。阿片类药物初始剂量应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。判断患者是否阿片耐受。使用奥施康定作为