精准肝脏外科治疗的探索

精准肝脏外科治疗的探讨,江西省人民医院肝胆外科 陈晓亮,2015年1月30日宣布一项名为“精准医学”的计划,中国精准医疗计划将在2015下半年或明年启动。”日前，中国卒中学会副会长、北京天坛医院副院长王拥军教授在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015年学术启动会上透露， 3月11日，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议。 会议敲定，在2030年前，中国精准医疗将投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。,George Herbert Walker Bush发动海湾战争地毯式轰炸（1991年1月17日2月28日）,George Walker Bush的伊拉克战争定点斩首（2003年3月20日）,精准性肝脏外科,不是一种单纯的手术技巧，而是一种外科理念治疗前对肝脏生理、病理、生化、解剖以及病人全身情况充分评估精细准确的手术操作，追求彻底去除目标病灶，最大限度地有效保留结构、功能正常的肝组织，对全身干扰影响小，减少并发症治疗后合理的液体治疗，营养支持，早期肠内营养，功能恢复,肝脏外科的历史,19世纪以前: 解剖学家对肝脏解剖的早期探索 19世纪末期至第二次世界大战后: 探索性尝试肝切除 二战后至二十世纪八十年代: 规则性肝叶切除 二十世纪八十年代至二十世纪末期: 解剖性肝段切除 二十一世纪： 精准肝脏外科,对肝脏解剖的早期探索 古代 19世纪末,肝脏外科的发展史由解剖学家和外科医生共同谱写,肝切除术的历史演进,解剖性肝段切除时期 1980s1990s,解剖学基础：肝段为相对独立的功能单位病理学基础：肝癌和结石等沿肝段分布技术平台：解剖影像;术中超声；手术器械,Claude Couinaud,肝切除术的历史演进,解剖性肝段切除时期 1980s1990s,依据病灶的位置和大小而进行不规则肝切除的时代已经过去，依据肝脏内的解剖学分界来进行解剖性肝脏（段）切除的时代已经来临 Bismuth H，1982,肝切除术的历史演进,解剖性肝段切除时期 1980s1990s,肝切除术的技术进步,Makuuchi M and Sano K. Liver Transpl 2004;10:S46,日本的肝切除术死亡率,肝切除术的历史演进,解剖性肝段切除的评价,符合肿瘤根治的原则 残留肝脏功能完整 减少术中出血 减少术后并发症 肝实质病变严重时应用受限,21世纪的肝切除术,更加安全. 更快恢复. 更好预后时代发展呼唤更加有效的肝脏切除术: 精准肝切除应运而生现代科技发展引发肝脏外科的技术革命,如何实现肝切除术的再跨越?,精准肝切除的理念,彻底切除目标病灶 最大限度控制创伤和出血 确保剩余肝脏结构完整和功能代偿,精准肝切除的理论基础,解剖学：肝脏功能分段理论 （Couinaud，1953；Healey，1954）病理学：病变累及范围和侵袭行为生理学：肝脏代偿和再生理论分子生物学: 病变的生物学特性和肝脏功能保护,肝脏功能分段与肝内管道系统分布,肝脏功能解剖,Cauinauds Segment,精准肝切除的理论基础,代偿极限： 正常肝脏：30% 硬化肝脏： 40-50%再生潜能： sPVE诱导预留肝脏增生,肝脏生理学,精准肝切除的理论基础,肝脏生理学,缺血再灌注损伤的耐受时限缺血再灌注损伤的机制缺血再灌注损伤的耐受诱导,Dong JH et al. Digestive Surgery. 2002;,缺血再灌注损伤,精准肝切除的理论基础,在静脉转流情况下，正常肝脏动物可耐受90分钟缺血；硬化肝脏动物可耐受45分钟缺血,病变的定位与生物学特性,HCC沿门静脉系统播撒,肝胆管结石沿胆管树播散,病理学基础,精准肝切除的理论基础,肝胆管结石沿胆管树分布,肝细胞癌,微转移(MMT),入组患者133例，54.9% (73/133)发现MMT。61.0%(83/136)为门脉癌栓，15.4%(21/136)为肝静脉癌栓，还有10.3%(14/136)的癌栓分布在肿瘤周围那些变形的静脉中.,精准肝脏外科的技术平台,术前评估与手术规划解剖影像学评估和分期肝脏储备功能评估预留肝脏体积及结构分析基于3D重建的虚拟真实手术,术中定位与导航肝脏病变的超声评估目标肝段边界的精确划定精确的实时导航和适形切除,肝切除手术技术控制出血的措施 肝实质离断方法受累肝脏大血管的切除与重建,术后妥善管理液体治疗、镇痛营养支持，早期进食早期拔除胃管、引流管，康复活动,传统肝功能评估,Child-Pugh 评分 MELD(Model of end-stage liver disease)评分 吲哚氰绿实验（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法 LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）,精准肝切除技术平台,结合影像学的数字化肝脏功能评估 区域性肝脏功能测定,预留肝脏体积的测定 核素肝胆显像结合SPECT,精准肝切除技术平台,肝体积预测（2D vs 3D）,预测体积与术后实际称重比较CT: 平均偏差 9% (2%) MRI: 平均偏差 12%(3%)3D : 平均偏差 9.36.0ml,2D,3D,精准肝切除技术平台,肝段体积计算-3D,精准肝切除技术平台,肝静脉和门静脉引流区域计算,精准肝切除技术平台,肝切除术的决策正常肝实质,精准肝切除技术平台,肝切除术的决策硬化肝脏,精准肝切除技术平台,肝切除术的决策日本经验,精准肝切除技术平台,选择性门静脉栓塞,增加预留肝脏体积的方法,sPVE 术前,sPVE 术后,肝切除术后,精准肝切除技术平台,Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1The uge of operative ultrasoundall aid to liver resection in patients with hepatoeellalar carcinomaWorld J Surg19871l：615-621,精确的影像学评估,病灶的大小、数目与位置病灶相邻的解剖结构受累的血管和胆管及需要切除的肝段,精准肝切除技术平台,2D 影像评估,精准肝切除技术平台,动脉早期,Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256,可以检出微小病灶的高分辨率影像技术,LCT,MDCT,CTA/CTAP,超声造影术中超声,术中超声,增强超声,2D 影像检查,动脉晚期,精准肝切除技术平台,精确定位病变，充分了解解剖,3D 影像检查,精准肝切除技术平台,门静脉系统分析及其供血肝段体积,3D影像检查,精准肝切除技术平台,虚拟肝脏切除术,3D 影像检查,精准肝切除技术平台,肝段边界的确定,术中超声引导肝实质离断, 结扎相关肝段管道第一肝门解剖相应肝段蒂，结扎后切开肝实质超声定位,穿刺门静脉并注入亚甲蓝，显示肝段界线，离断肝实质蔡守旺,杨世忠,孟翔飞等.三维重建技术联合持久美篮染色法在精准解剖性肝切除术中的应用J.中华消化外科杂志,2012,11(6):511-513.,精准肝切除技术平台, 入肝血流阻断非选择性：连续或者间断的 Pringle 技法选择性: 半肝或者肝段蒂的阻断 控制 CVP (5 cm H2O) 入肝和出肝血流阻断全肝血流阻断 (THVE)（同时阻断下腔静脉）保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断 区域性肝血流阻断阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流,肝脏血流阻断技术,精准肝切除技术平台,肝实质离断,粉碎技术 刀背 手指 钳夹 CUSA 水刀,热凝技术 电凝 Tinssuelink 激光刀 射频 微波,精准肝切除技术平台,Stapler 肝切除,精准肝切除技术平台,术中3D超声导航手术,与传统手术相比，3D超声导航下的肝切除术精准性显著提高,Siegfried Beller,et al. Ann Surg 2007;246: 288,切缘偏差：0.16cm VS 0.42cm,精准肝切除技术平台,精准肝切除手术规划,生理学考量 病理学分析 解剖学评估 技术方法选择,生理学考量,全身重要器官的功能状态 肝脏储备功能的评价 耐受血流阻断的安全时限 保留足量的功能性肝细胞群 肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除,精准肝切除手术计划制订,病理学分析,肝脏的切除范围由病变性质和位置决定 良性肝脏肿瘤: 肿瘤剜除 恶性肝脏肿瘤: 解剖性肝段切除,精准肝切除手术计划制订,解剖学评估,病变的位置与侵袭范围受累的肝内大胆管和大血管预留肝脏体积及其解剖结构术中实时的影像学再评估目标肝段的精确定位,精准肝切除手术计划制订,肝脏血流阻断和肝实质离断,选择的依据 肝储备功能 预留肝脏体积 病灶的位置与生物学特性 是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建 现有的设备 个人的经验与喜好,精准肝切除手术计划制订,手术操作1,一、切口选择：手术取右肋缘下弧形切口，肝叶拉钩牵拉右肋弓以利于显露和操作。二、术野显露：手术先切断肝圆韧带及镰状韧带，根据手术需要离断其他肝周韧带。提起肝圆韧带。,手术操作2,三、解剖清扫肝十二指肠韧带淋巴结：从十二指肠上方沿肝固有动脉游离裸化肝脏动脉血管（注意避免损伤从肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉发出的肝右动脉），游离牵开肝外胆管，显露门静脉，沿主干裸化出门静脉右干的前后分支，必要时切开肝实质显露3级分支。确定预切除肿瘤所在肝段或肝叶的门静脉属支后，软管针穿刺注入亚甲蓝，染色标记切除肝脏区域。夹闭或离断属支门静脉，保留断端普里灵线缝闭。如果预