巩晓峰诊断学发热

1,发 热,周至县人民医院 巩晓峰,2,定义：,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,3,概述,发热的目的：增加炎性反应抑制细菌生长创造不利环境。,4,概述：,发热通常不是独立疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现许多疾病常是由于早期出现发热而被察觉的，因而它是疾病的重要信号，甚至是潜在恶性病灶（肿瘤）的信号,5,正常体温与生理变异,正常体温: 腋温：3637C 口温：36.337.2C 肛温： 36.537.7C 一天中的体温差 散热,12,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭、阿托品中毒等,发生机制,13,病因与临床分类,1. 感染性发热 50% 各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,14,病因与临床分类,2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、脱水皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,15,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,16,临 床 表 现,1. 发热的分度低热 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,17,临 床 表 现,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期（乏力、肌痛、皮肤苍白、寒战）骤升型：体温几小时内达3940C或以上，常伴寒战，如疟疾、肺炎、肾盂炎缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核、伤寒、布氏杆菌病,18,临 床 表 现,2.发热的临床过程及特点（2）高热期（皮肤发红并有灼热感;呼吸加快加 剧;开始出汗并逐渐增多）出汗 是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水， 甚至循环衰竭，应注意监护，补充水和电解质，尤 其是 在心肌劳损患者，更应密切注意。,19,临床表现,2.发热的临床过程及特点（3）体温下降期（皮肤出汗多,潮湿） 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，大汗 如：疟疾、肺炎、输液反应 渐降：体温在数日内逐渐降至正常 如：风湿热、伤寒,20,热型及临床意义,热型：发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型不同的发热性疾病常各具有相应的热型根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,21,热型及临床意义,1.稽留热体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周24小时内体温波动范围不超过1度常见于大叶性肺炎及伤寒高热期,22,23,热型及临床意义,2、驰张热 体温常在39C以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等,24,25,热型及临床意义,3、间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道炎症等一天内发热呈两次升降呈双峰热，见于G-菌,26,27,热型及临床意义,4、波状热体温渐升至39 C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次,又称反复发热常见于布氏杆菌病、结蒂组织病、肿瘤,28,29,热型及临床意义,5、不规则热发热的体温曲线无一定规律常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,30,31,热型及临床意义,6、回归热：体温急剧上升39以上，持续数天后又骤降至正常，波幅大似城墙状，高热期与无热期数天后反复规律交替如：霍奇金病、周期热,32,33,必须注意,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型 个体反应性的不同。如老年肺炎时可仅有低热 或无高热,34,伴随症状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、胆道炎症、肾盂炎、流行性脊髓膜炎、疟疾、药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病、转移癌等。,35,肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,伴随症状,36,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹、伤寒、结缔组织病、药物热等。,伴随症状,37,辅助检查及化验,常规检查：血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病：血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,38,辅助检查及化验,结缔组织病：自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤：CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等,39,辅助检查,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,血培养标本采集要求, 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,40,诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大,41,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺培南 （泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；,诊断性治疗,42,问诊要点,1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等,43,4.患病以来一般情况5.诊治经过