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甲强龙/美卓乐 ：糖皮质激素的经典之选,糖 皮 质 激 素 的 知 识,摘要,糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的用药原则和方法糖皮质激素的不良反应和并发症,肾上腺皮质激素始终是最重要的一类药物,肾上腺是位于肾脏上方的三角型样腺体,肾上腺激素的分泌,球状带(盐皮质激素),束状带(糖皮质激素,又称氢化可的松),网状带(大量弱雄激素和极少量雌激素),肾上腺结构及分泌的激素,大脑其他区域，如海马,下丘脑,(通过垂体门脉系统),(通过全身循环),血浆中游离可的松,血浆中与蛋白结合可的松,兴奋效应抑制效应（负反馈）,肾上腺皮质,垂体,CRH=促肾上腺皮质激素释放激素ACTH=促肾上腺皮质激素,H-P-A 轴下丘脑垂体肾上腺轴,肾上腺皮质激素的分泌,H: Hypothalamus下丘脑P: Pituitary垂体A: Adrenal gland肾上腺,ACTH : 促肾上腺皮质激素,ACTH min,ACTH max,遵循一定的昼夜节律,t : 5 min,血浆ACTH,血浆肾上腺皮质激素,正午,0 AM,应激时其产生被加强,皮 质 激 素,甾,在正常个体中每天的产生：25 - 30 mg / 天 (在急性应急时，即刻释放 250 - 300 mg)过度产生：CUSHING 综合症高达400 mg / 天不足: ADDISON 病0.8 mg / 天在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addison样症状,皮质激素,糖皮质激素的生理效应,糖皮质激素,血糖升高,脂肪重新分布,储钠排钾,负氮平衡,功能低下Na K H2O ,功能亢进Na K H2O ,CUSHING综合症 (有时可以高达400 mg 皮质醇/ 天!)破坏蛋白质(皮肤，肌肉，骨骼，血管)升高血糖脂肪重新分布 (躯干，头颈，面部)高血压多毛,糖皮质激素的分泌过度,Addison 病 (皮质激素可以低到0.8 mg/day !)失 NaCl， H2O血液粘滞度增高血压下降高血钾- 无力胃肠道症状体重下降,糖皮质激素的分泌不足,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用免疫抑制作用抑制脂质过氧化作用增强对应激的抵抗力血液和造血系统中枢神经系统骨骼肌其他：,在创伤后数分钟后血管活性物质被激活,小血管的扩张,血流增加，毛细血管通透性增加，水肿,白细胞在组织中迁移，分泌新的血管活性物质,炎症反应的扩展,损伤,组胺,细胞,肥大细胞,毛细血管,白细胞,毛细血管壁通透性升高,毛细血管扩张,白细胞边集,白细胞渗出,噬菌作用,炎 症 反 应,磷脂花生四烯酸,磷脂酶A2,脂氧化酶环氧化酶,白三烯前列腺素,NSAIDs,COX I,COX II,保护性 PG,致炎症PG,甲 强 龙,糖皮质激素是最强的抗炎症药物,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素 -1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.,糖皮质激素的抗炎作用机制,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理阻碍原始淋巴细胞的转化、破坏淋巴细胞抑制淋巴因子所引起的炎症反应,糖皮质激素的免疫抑制作用,脂质过氧化 (作用于 CNS 细胞),脂质双分子层,膜蛋白,胆固醇,来自Hb的金属离子,氧自由基,细胞膜不可逆损伤,糖皮质激素抑制脂质过氧化作用,脂质双分子层,胆固醇,膜蛋白,氧自由基,插入细胞膜以及对抗自由基的保护作用,即刻作用是必须的!,甲强龙,糖皮质激素抑制脂质过氧化作用,摘要,糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的用药原则和方法糖皮质激素的不良反应和并发症,糖皮质激素的选择,剂 量,治疗的疗程,每天药物使用的时间及频率,糖皮质激素临床用药的主要原则,糖皮质激素可分为：,天然糖皮质激素,合成糖皮质激素,氢化可的松,强的松强的松龙氟氢可的松,去炎松地塞米松甲泼尼龙倍他米松,血浆半衰期糖皮质激素浓度消除到原始浓度一半时所需要的时间,生物半衰期疗效持续的时间，取决于其作用于机体的时间。这也或多或少的是对HPA轴的抑制时间,药代动力学半衰期,糖皮质激素的药代动力学,以抗炎和盐皮质激素样作用的不同糖皮质激素分为：,甲强龙是最合适的选择,糖皮质激素：选择哪一种？,适宜的生物半衰期,盐皮质激素作用弱,最小的HPA轴抑制,1.替代治疗2.抗炎、免疫抑制治疗,糖皮质激素不会治愈!,糖皮质激素的治疗,急性肾上腺功能不全：常发生于突然中断大剂量应用皮质类固醇时，表现为胃肠道综合征、低血压、极度衰弱和脱水 治疗：甲基强的松龙葡萄糖静滴慢性肾上腺功能不全：常发生于手术切除肾上腺之后 治疗：美卓乐 4mg/d 口服,糖皮质激素的用药方法(1),糖皮质激素隔日给药法,Alternate-day therapy (ADT) 适合与需要长期口服糖皮质激素的患者 减少GCS所带来的不良事件，如：HPA轴抑制, Coshingoid, 激素撤药反应等 只有半衰期18-36H的GCS适合采用ADT,糖皮质激素的用药方法(2),紧急治疗3Ls原则: 不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限)短期治疗 炎症加重时治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d 1天一次早晨时使用如果治疗时间更长：则采用隔天疗法 (ADT)，并逐渐减药如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,抗炎治疗,轻度应激（拔牙），可按原量加倍中度应激（如局部麻手术），可每日加用美卓乐16mg；重度应激（如大手术），可每日加用美卓乐32mg，必要时静脉滴注甲强龙每日6080mg。,维持阶段遭遇应激情况时,绝对禁忌症,有皮质激素使用过敏史,系统性真菌感染,糖皮质激素治疗的禁忌症,糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹,胰岛素利尿剂抗结核治疗密切控制无出血的全程保护,糖皮质激素治疗的禁忌症,这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注并且治疗疗程应该尽量短,摘要,糖皮质激素的基础知识糖皮质激素的用药原则和方法糖皮质激素的不良反应和并发症,A: 肾上腺抑制 B: 骨质疏松 C: 白内障 / 青光眼 D: 糖尿病 E: 情感- 情绪 F: 水潴留 G: 体重增加发育 H: 高血压 I : 感染,不良药物反应导致激素恐惧症,这一现象很不幸：因为在许多情况下糖皮质激素均能有很大临床作用,糖皮质激素的不良事件,满月脸,高血压心衰,情绪紊乱,向心性肥胖,月经紊乱,肌无力,水牛背,骨质疏松,皮肤变薄,皮肤溃疡或愈合差,颈部脂肪多,皮纹,水肿,大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的,感染- 伤口愈合- 发育 骨质疏松,糖皮质激素的的不良事件,大多数副作用是可以避免的或可通过采用合适的治疗方案而减轻原则：尽可能维持下丘脑垂体肾上