抗菌药物临床应用和规范化管理知识培训

抗菌药物临床应用和规范化管理知识培训,重庆市第九人民医院,抗菌药物的前世今生,抗菌药物临床应用管理规定,1、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号） 2、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号3、医疗机构抗菌药物临床应用管理办法 20114、卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知（卫办医政发2011112号）5、2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 6、医疗机构药事管理规定 2011,明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人明确对抗菌药物实施非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理：强化处方点评制度对医务人员抗菌药物处方资格进行限定加大监督管理力度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 。,医疗机构抗菌药物临床应用管理办法,合理应用抗菌药物的三个要素,一、抗菌药物治疗性应用基本原则,二、抗菌药物的联合应用指征, 病原菌尚未查明的严重感染。免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的混合感染。 需氧菌+厌氧菌；2种或2种以上病原菌。 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染。 感染性心内膜炎；败血症。,二、抗菌药物的联合应用指征, 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染。 如结核病(利福平+INH)、深部真菌病。 产生协同抗菌作用，降低毒副作用。 -内酰胺类+氨基苷类；两性霉素B+氟胞嘧啶。一般药物不易渗入感染部位： 如中枢神经系统的感染。,二、抗菌药物的联合应用指征,注意事项： 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 注意联合用药后药物不良反应将增多。,肝肾功能减退患者老年患者婴幼儿孕妇、哺乳期妇女,三、特殊病人的抗菌药物应用,内科及儿科预防用药1、预防一种或两种特定病原菌引起的感染，可能有效2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,四、抗菌药物的预防应用,内科预防用药,外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,四、抗菌药物的预防应用,外科手术预防用药2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。,四、抗菌药物的预防应用,外科手术预防用药 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,四、抗菌药物的预防应用,外科手术预防用药 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,四、抗菌药物的预防应用,外科手术预防用药 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌。 预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。,四、抗菌药物的预防应用,外科手术预防用药给药方法： 清洁手术：在术前0.52小时内给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,四、抗菌药物的预防应用,外科手术预防用药给药方法： 清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,四、抗菌药物的预防应用,抗菌药物用药时机与SSI发生率的关系,丰嘉驹. 抗菌药物的合理使用-上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）解读J. 药品评价，2008，5（9）：393-400.,常见手术预防用抗菌药物表,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,常见手术预防用抗菌药物表,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,五、抗菌药物不良反应,(一)毒性反应 毒性反应是抗生素所引起的各种不良反应中最常见的一种。神经系统、血液系统、肝肾、胃肠等(二)过敏性反应 几乎每一种抗生素都可引起过敏性反应。过敏性休克、药物热(三)二重感染 二重感染难以控制，死亡率较高。 长期应用广谱抗生素、婴儿、老年人、衰弱者、有严重疾病患者及进行腹部手术者易患。难辨梭状芽孢杆菌,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。 1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般用于轻度与局部感染患者。,六、抗菌药物的三级管理,2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感患者。 3、特殊使用：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,六、抗菌药物的三级管理,使用管理办法1、非限制使用：初级医师可根据诊断和患者病情开具处方；2、限制使用：应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；3、特殊使用：应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,六、抗菌药物的三级管理, 尽早开始经验性抗菌治疗 开始抗菌治疗时间应短于4h。严重脓毒症和脓毒症休克则应在临床诊断后1h内开始经验性抗菌治疗。 “降阶梯”治疗策略 也就是经验性治疗向靶向治疗的转换。主要适用于重症感染，初始经验性治疗通常覆盖前34位主要病原菌，转为靶向治疗即可大大减少联合用药的种类，谓之“降阶梯” 。 运用抗菌药物PKPD原理指导临床用药,抗菌药物合理使用的新观点及实践,短程治疗 减少抗菌药物暴露时间可以降低耐药。短程治疗适用于无多耐药危险因素、免疫健全宿主胞外菌的早期急性感染，宜选用组织