COPD合并IPA

慢性阻塞性肺病(COPD)与侵袭性肺曲霉菌病(IPA),COPD与IPA直接相关吗？,COPD患者IPA发病率,COPD并发IPA发病呈增长趋势,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD并发IPA患者死亡率高,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD并发IPA患者死亡率高,28.3%,75.2%,0,20,40,60,80,28天,86天,0,20,40,60,80,100,COPD+IPA,COPD,p0.001,p0.001,平均存活天数,COPD+IPA,存活率,COPD,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD与IPA直接相关吗？YES,COPD并发IPA如何诊断？,COPD患者并发IPA的宿主因素,陈葆青.老年慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的危险因素分析.中国老年学杂志2009年8月第29卷2099-2101,不具有特异性强的临床特征；,主要表现为抗生素治疗失败的肺炎同时呼吸困难症状加重(通常发生在呼吸系统症状初步缓解之后发作)、明显的气道痉挛(激素治疗无效)；,发热(38.5)、胸痛、咯血较血液系统疾病患者少见。,COPD患者并发IPA的临床特征,鉴于COPD并发IPA极高的死亡率(7080)，治疗宜积极，诊断可适当放宽,多种手段联合应用，合理、综合分析各项临床线索，对多项临床特征、相关实验室证据进行权衡判断,除活检获得组织标本外，缺乏特征性的诊断标准，存在困难,诊断线索,COPD患者并发IPA的诊断线索,COPD合并IPA的分层诊断,确诊：通过针吸或活检从存在不足3个月的肺部病灶获取标本，组织学或细胞学检查发现符合曲霉形态的菌丝及组织损害，同时伴有下述3条之一：下呼吸道标本曲霉菌属培养阳性血清烟曲霉抗原/抗体阳性（包括沉淀试验）分子生物学、免疫学方法和/或培养证实观察到的菌丝属于曲霉,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,临床诊断：符合确诊标准，但无法证明曲霉是责任病原体(3条附加条件无法满足) 或重度COPD(/级)患者，尤其是接受糖皮质激素治疗者，呼吸困难加重，近来影像学检查出现有提示意义的改变，并伴有以下之一：下呼吸道标本曲霉培养阳性或镜检发现曲霉血清烟曲霉抗体阳性(包括沉淀试验)GM试验连续2次阳性,COPD合并IPA的分层诊断,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,拟诊：重度COPD(/级)患者，尤其是接受糖皮质激素治疗者，呼吸困难加重，近来影像学检查出现有提示意义的改变，但下呼吸道标本培养/镜检、血清学检测阴性者。定植：COPD患者下呼吸道标本曲霉培养阳性，但无呼吸困难加重、气道痉挛及新近出现的肺部浸润阴影。,COPD合并IPA的分层诊断,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,COPD并发IPA治疗选择？,伏立康唑在肺部组织的分布程度高，有效抑制侵袭性真菌感染,伊曲康唑,伏立康唑,2-3,卡泊芬净,1,11,COPD并发IPA的治疗,目的：评估导致COPD并发IPA患者预后不佳的危险因素及疗效。结果： 1999-2008年57例COPD并发IPA患者总死亡率为71.9%。 四项独立因素与不良预后相关(P70%)； 与其它抗真菌药物相比，伏立康唑治疗可更显著改善预后。,48%,10%,0,10,20,30,40,50,60,伏立康唑组,其它抗真菌药物组,COPD合并IPA患者抗真菌治疗生存率(P=0.002),VERTIGO研究：伏立康唑治疗慢性肺曲霉病,2009年TIMM会议报告,Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009,Vertigo研究：基础肺部情况,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,41位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(气道采样)的基础肺病情况,Vertigo研究：治疗方案,威凡口服给药起始剂量400mg 12小时 1次，共2次维持剂量200 mg 每日2次疗程至少6个月，达到最佳反应后持续3个月给药，最长不超过12个月,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,Vertigo研究：6个月结果,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,Vertigo研究：6个月结果,CNPA：慢性坏死性肺曲霉病 CCPA：慢性空洞性肺曲霉病,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,合理应用威凡治疗COPD合并IPA,2009年国际COPD杂志综述,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,综述目的,伏立康唑是治疗IPA的一线首选治疗药物应用伏立康唑治疗COPD合并IPA时需考虑的特殊因素，包括：,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,COPD合并IPA的病生理过程,诊断对开始抗真菌治疗时机的影响,结论一,COPD合并IPA的诊断与治疗仍需更多探讨高致死率和诊断治疗延误有关：无特异症状，确诊困难持续肺部感染，广谱抗生素无效，CT胸片不正常时需重点检查霉菌感染组织活检、微生物学检查、培养等是确诊金标准，但难以获得。可弯曲纤维支气管采自深气道分泌物和BAL的样本培养和微生物学检查敏感性和特异性约为50%结合非培养诊断工具如血清和/或BAL的GM与PCR及G试验是重要的研究方向，可改善此类患者的总体预测值COPD患者出现快速进展的抗生素耐药肺炎以及培养出曲霉菌或GM血清或BAL连续阳性时需考虑抗真菌治疗,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,推荐威凡治疗COPD合并IPA的一线治疗药物威凡为新型广谱抗真菌药物，是IPA首选治疗药物威凡口服剂型的生物利用度达90-96%，在组织中分布广泛 (在肺上皮组织液的药物浓度是其血药浓度的11倍)威凡的主要不良反应如视觉障碍为一过性的，对肝功能的影响和药物剂量线性相关威凡治疗成人IPA的初始剂量为第一天6 mg/kg IV/12h共2次的负荷剂量，继以4 mg/kg /12h，最大口服剂量为200 mg /12h。最佳疗程尚未统一，应治疗至所有临床和影像学表现消退或稳定,结论二,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voricon