协和--全面解读缺血性中风的头颅CT和MRI辨识

缺血性中风的头颅CT和MRI辨识,协和医院放射科,临床医学与医学影像学,西医学：望、触、叩、听,中医辨证：望、闻、问、切,结合各种现代化仪器和设备进行诊疗,1、头颅平片2、脑血管造影3、计算机断层扫描 Computed Tomography （CT）4、磁共振成像 Magnetic Resonance Imaging（MRI）,影像学检查方法,C T 检查,观察要点：双侧对比。1、密度：有无异常密度。正常脑组织CT值，灰质3240Hu, 白质2832Hu，脑脊液：020Hu。2、形态：病灶部位, 病灶边界，单发或多发。3、占位效应：中线结构移位，脑室受压变形，脑灰白质受压移位。4、增强：有无强化，程度，形态等。,C T 观察要点,1、水肿(Edema)：低密度，没有强化。2、出血(hemorrhage)：急性期为高密度影像（血红蛋白作用），吸收期为等、低密度，囊变期为脑脊液样低密度。3、气体(Air)：极低密度 。4、颅骨改变：增生，破坏，骨折等。,磁共振成像 MRI,特点：多平面成像，多参数成像，无骨伪影，分辨率较高。,Magnetic Resonance Imaging,1、平扫MRI ： T1WI，T2WI，轴位，矢状位或冠状位等多体位扫描， 层厚3-5mm。 2、增强MRI：造影剂Gd DTPA （钆二乙三胺五醋酸），缩短T1弛豫时间；临床上用药商品名：莫迪司、磁显葡安。 3、磁共振血管成像 MRA:应用流入增强原理可获得脑血管成像。特点：不需要造影剂，无创性。CE-MRA: 快速，实时，功能，血管壁显像。,M R I成像观察要点,多参数成像，双侧对比1、T1WI：脑脊液为低信号，T2WI：脑脊液为高信号。2、脂肪 ：均为高信号。3、水肿：T1WI为低信号，T2WI为高信号。4、钙化：大多数情况下为低信号，亦可等、高信号。5、骨皮质，脑膜均为低信号，血管为流空信号，血流缓慢时为高信号。6、气体：均为低信号。,MRI检查的注意事项,1心脏起搏器安装术后-禁忌!2. 体内有金属异物，尤其被检部位有磁铁性金属异物。3. 重危病人需要生命监护系统和生命维持系统者。4. MRI扫描时间较长，因此无法控制的不自主运动及不合作的病人需要在症状缓解后进行MR检查。5妊娠病人:三个月以内必须慎重对待。6高温潮湿环境下，高热或散热功能障碍者，有幽闭恐惧症，也不宜作MRI检查,脑血管造影,定义： 将有机碘造影剂注入脑血管内显示脑血管的方法。包括颈动脉造影，椎动脉造影。可显示动脉期、静脉期和静脉窦期影像。应用：诊断：脑血管病变，肿瘤等。治疗：溶栓 栓堵：如动脉瘤，动静脉畸形等。,Cerebral Angiography,脑血管造影（DSA）,ZG CHEN, MD, PhD,Computed Tomography（C T）,1、NECT(平扫): 轴位扫描 以眶耳线为基线（OM）层厚为5mm 、10mm。必要时进行冠状位扫描。2、CECT(增强扫描): 经静脉注入造影剂后扫描。造影剂：离子型、非离子型；等渗、高渗等。禁忌症：碘剂过敏，严重甲亢患者。 严重肝肾功能损害，心功能不全等。 DM:二甲双胍停用48小时,CT血管成像（CT Angiography CTA）,定义：经静脉团注造影剂后进行螺旋CT扫描，经后处理系统三维重建脑血管图像，为相对无创性检查。,如何实现？缺血性中风的头颅CT和MRI辨识,定义,脑血管疾病是由各种血管性病因引起的脑部疾病的总称。过去因认为其是心血管系统或整体性疾病的脑局部表现，而被归类为心血管疾病之中。近年来，由于对脑血管疾病病因及危险因素的研究日趋深入和神经科学（neurosciences）的发展，脑部血管疾患区别于身体其他部位血管疾患（如冠状动脉疾患）的特点日益被人们所认识。因此，在世界卫生组织（Would Health Organization, WHO）编制的国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD-10）中，在分科较细的临床医疗机构中，脑血管病现均被列为神经系统疾病，是最常见的神经科疾患。,脑血管性疾病：,缺血性的脑血管疾病（Stroke)血管炎（Vasculitides）坏死性或肉芽肿性血管炎Necrotizing (Granulomatous) vascuitides同胶原病相关的血管炎（Vasculitis associated with collagen vascular disease）Other arterial disorders and causes of stroke, i.e. Drug-related vasculitis Infectous vasculitis出血（Hemorrhage）Arteriovemous and other vascular malformations,急性脑卒中影像学检查方法选择的目的,需要回答下列问题除外出血和其他非缺血性病变是否有新鲜梗死灶？什么部位？ 多大面积？血管是否闭塞？哪只血管？有无可挽救区域缺血半暗带?BBB是否破坏?,影像学检查方法的选择：,目的： 定位、定性、定量（如可能）,方法： 超声（双侧颈动脉，TCD） CT，或增强CT、CTA 常规MRI（T1WI、T2WI、FLAIR）；特殊DWI、PWI、MRA（CEMRA）、GR-T2*WISWI、MRS,缺血性的脑血管疾病（Stroke),脑实质广泛或局部的血流灌注下降造成的，持续存在的低灌注最终可导致脑梗死，其原因：动脉硬化导致大血管的狭窄 4050小血管的狭窄 25心脏病栓子 15血液病 5血管炎等基础病变 5,常见的病因（Stroke),老年人 动脉粥样硬化，心缘血栓中青年人 栓子，动脉内膜撕裂（夹 层），血管病（FMD， vasculitis),药物儿童 来源于先心病的血栓，静脉血 栓，血液性疾病（如，镰刀贫血）,ZG。Chen，Ph.D., MD,ZG。Chen，Ph.D., MD,ZG。Chen，Ph.D., MD,ZG。Chen，Ph.D., MD,Absolute CBF values correlate with local tissue damage.,Stroke pathophysiology,ZG。Chen，Ph.D., MD,影像学检查的首要任务：,ZG。Chen，Ph.D., MD,64MHz,R,尽可能快的鉴别脑实质是发生了 缺血还是出血。人群中发生脑缺血约占85%， 脑出血约占15%。,CT,超声,MRI,ZG。Chen，Ph.D., MD,超声（双侧颈动脉）,评价斑块的形态/范围，斑块可能的性质判断管腔狭窄的程度（残腔） 50-70%, 125-225 cm/s 75-90%, 225-350 cm/s 90%, 350 cm/s 95%, 可能50%)其他： “Slim sign”: 颈内动脉狭窄后的纤细，萎陷; 侧枝循环建立.,ZG。Chen，Ph.D., MD,脑实质CT和MRI的表现,ZG。Chen，Ph.D., MD,64MHz,CT：急性期：灰白质分界消失，脑沟、脑隙消失，低密度区（亚急性后）,MRI：急性期：*DWI （ADC图）：数分钟到6小时以内（超急性期），急性期 特点明显，易于观察，可以定量 T2WI：灰白质分界消失，脑沟、脑隙消失*FLAIR：需借助观察血管来观察脑实质的改变 需要有一定的经验,将来的23Na-MRI可能会在脑组织是否死亡上提供更确切的信息,男、56，突发右侧上肢体麻木10小时,ZG。Chen，Ph.D., MD,男、71，突发右侧肢体偏瘫12小时,ZG。Chen，Ph.D., MD,定位& 征象,ZG CHEN, MD, PhD,女，48，外伤后5h,女，40，突发头疼、头晕4h,急性脑卒中的常规成像序列,A 53-year-old male with acute right-sided weakness(5h).,A,ADC,ZG。Chen，Ph.D., MD,DWI and ADC time course of stroke evolution. A 72-year-old female with a history of atrial fibrillation with acute left-sided weakness.,ZG。Chen，Ph.D., MD,F 34 窒息后，心脏猝停引起全脑缺氧,ZG。Chen，Ph.D., MD,脑梗塞,定义：脑动脉闭塞引起脑组织缺血性坏死。病因：1）脑血栓形成，继发于动脉硬化、脑血管畸形、动脉炎等。2）脑栓塞如血栓、气体或脂肪栓子。3）低血压和凝血状态。病理分类： 缺血性脑梗塞 出血性脑梗塞 腔隙性脑梗塞检查方法：CT 和MRI为主要的检查手段。,急性脑卒中影像学的应用,灌注、半暗带,CT,MRI-T2*(SWI),CTA,MRA,PCT/CT,CT+CTA,PWI/DWI,DWI+FLAIR,出血和肿瘤,血管闭塞,梗死灶,ZG。Chen，Ph.D., MD,BBB,CT/PS,T2WI,问题：超急性期和大多数急性期的脑缺血CT检查是正常的；缺乏特异指标；靠近颅底的病变和小的出血易漏诊。急性期脑缺血CT征象： 灰白质分界消失（insular ribbon sign) 脑沟、脑隙消失 非增强CT上，动脉内高密度的血栓 灌注CT：rCBV和rCBF，MTT水肿： 细胞毒性水肿 （10h CT),脑缺血的CT、MRI的作用和特点,首要任务：排除颅内出血、肿瘤或AVM,ZG。Chen，Ph.D., MD,亚急性期和慢性期脑缺血CT征象： 17天，相应梗塞区域的低密度 814（21）天，梗塞区变得致密，多为低密度 雾期：梗塞区域呈等密度（充血、淤血） 15，低密度区（？缩小）；12周后可以有明显增强亚急性期和慢性期脑缺血MR征象： 梗塞区域长T1、T2信号，增强也类似。 雾期：T2WI可以呈短T2信号。 ADC,脑缺血的CT和MRI特点,ZG。Chen，Ph.D., MD,缺血性脑梗塞,病灶特点：1、梗塞区呈楔形或扇形，基底位于颅骨面。2、同时累及皮质和髓质。3、梗塞区与受累血管的供应范围相一致。,缺血性梗塞的特点,症状后3小时,四天后,缺血性脑梗塞,发病3小时CT,出血性脑梗塞,1、定义：缺血性脑梗塞后数天或数周，栓子脱落溶解，血管再通，血液流过远端受损的血管引起出血。或由于脑血管畸形、动脉炎引起的梗塞后出血。2、CT表现：在低密度梗塞灶中出现点、片状高密度出血灶。可有脑回样或斑片样强化。3、MRI表现： 长T1，长T2信号病灶内有不同的出血信号。,F 56 右侧肢体麻痹，视物模糊12+h,T2WI,T1WI,T1WI+,FLAIR,DWI,SWI,腔隙性脑梗塞,定义：脑深部穿支小动脉闭塞引起的脑缺血性梗死。 特点：1、 病灶直径小于1.5cm。2、 多发生于基底节、丘脑、小脑及脑干等3、中老年多见。,腔隙性脑梗塞,CT 表现：基底节、丘脑、脑干、小脑等区域单发或多发的卵圆形低密度病灶，可有强化（2-3周明显），4周以后，成为脑脊液密度，没有强化。MRI 表现：以上部位的多发或单发的卵圆形长T1长T2信号（T1WI上为低信号，T2WI上为高信号）。,发病11小时,发病35小时,常见病因：高血压；动脉瘤；血管畸形；肿瘤；出血性梗塞；淀粉样变；凝血机制障碍。罕见病因： 静脉栓塞；血管炎；子痫。出血的部位与病因： 基底节区，丘脑，脑干的血肿多与高血压有关 蛛网膜下出血，合并脑实质出血应警惕动脉瘤 血肿位于不同的，非典型的区域，如，小片状出血， 应警惕肿瘤、血管畸形、脑膜漏，梗塞，或淀粉样变。CT与MRI： 急性出血 （6h CT，MR? GRE-T2*WI, SWI) 亚急性和慢性出血（MRI或CT) 脑微出血 （GRE-T2*WI, SWI）,脑出血的特点,发病概率：大约占所有STROKES 15,ZG。Chen，Ph.D., MD,高血压性脑出血,特点：1、 脑小动脉破裂出血。2、多见于高血压和动脉硬化。3、好发于基底节、丘脑、小脑。,CT：血肿的密度取决于血肿内红细胞的容积和数量。 超急性期：低密度区（血凝块还没完全吸收） 急性期：高密度区（CT值150-250HU，大约每 天降低1.5HU，可以有占位效应) 血肿周围低密度的环（血管性水肿） 2 天后可以有环形增强DSA/CTA：可以帮助证实出血的原因（如：软脑膜或硬脑膜血管畸形，或动脉瘤,脑出血的基本影像学表现,ZG。Chen，Ph.D., MD,男，61，车祸后1周,ZG。Chen，Ph.D., MD,急性期：突发头晕，左下肢麻痹 10h,亚急性期（中）：右侧肢瘫，失语 1周,亚急性期（晚）：左下肢瘫痪 3周,慢性期：左下肢麻痹 2月,ZG。Chen，Ph.D., MD,脑出血（MR）,超急性期（小时内）：漏出的血还未凝固。长T1（略低），长T2（高）；急性期（2天）：RBC膜完整，细胞内的Oxy-Hbdeoxy-Hb(顺磁），T2缩短，T2WI和T2*WI上低信号，T1WI则呈略低或等信号。亚急性早期（35天）：RBC膜完整，细胞内的Oxy-Hbdeoxy-Hb(顺磁）-met-Hb(强顺磁）, 细胞内正铁血红蛋白期，T1缩短，T1WI上血肿呈从周边向中央逐渐出现的高信号，T2WI和T2*WI上仍呈低信号。亚急性中期（610天）：RBC膜破裂，met-Hb(强顺磁）溢出胞外, 细胞外正铁血红蛋白期，T1缩短，T1WI上血肿呈从周边向中央逐渐出现的高信号，T2WI和T2*WI上也是从周边向中央逐渐出现的高信号。亚急性晚期（10天3周）： RBC完全崩解，血肿内主要为met-Hb(强顺磁），但血肿周围的巨噬细胞吞噬了血红蛋白形成含铁血黄素。细胞内的含铁血黄素具有明显的顺磁性，造成局部的磁场不均匀，T1WI和T2WI上为高信号，T2WI上血肿周边可见低信号的环。慢性期（3周）：血肿逐渐吸收或液化，病灶周边的巨噬细胞内明显的含铁血黄素沉积。血肿液化灶，T1WI长（低），T2WI长（高）；T2WI低信号的含铁血黄素环， T1WI则为等或略高信号。,ZG CHEN, MD, PhD,Acute hypertensive left thalamic hemorrhage: left, unenhanced CT within 12 h of hemorrhage; middle, T1-weighted spin-echo image within 24 h; and right, T2-weighted spin-echo image. Note slight hypointensity of hemorrhage on T1-weighted image and marked hypointensity on T2-weighted image with surrounding bright edema (arrow). (亚急性早期）,ZG CHEN, MD, PhD,Subacute right parietal hemorrhage:T1WI (left) bright due to extracellular methemoglobin formation. Fluid-fluid level with high intensity in supernatant (straight arrow) and decreased signal intensity in clot (curved arrow). T2WI (right).,Subacute left parietal hemorrhage at later stage than B shows complete filling in of bright signal pattern on T1WI (left), uniform hypointensity on T2WI (right) due to intracellular deoxyhemoglobin and methemoglobin, and perihemorrhage edema (arrow).,ZG CHEN, MD, PhD,Late subacute pontine hemorrhage shows bright signal pattern throughout lesion on both T1-weighted (left) and T2-weighted (right) images.,Chronic left occipital hemorrhage shows a bright signal pattern (straight arrows) on T1-(left) and T2-(right) images. Dark rim (arrowheads) is seen on T2WI, representing superparamagnetic ferritin and hemosiderin,ZG CHEN, MD, PhD,多发微小的出血灶GE-T2*WI更易发现。,ZG。Chen，Ph.D., MD,男，67，长期高血压，用药无规律GRE-T2*WI，TR/TE：500/20 ms, FA=20,ZG。Chen，Ph.D., MD,Day 1 T1WI,Day 1 T2WI,Day 1 T2*WI,Day 1 Gd-T1WI,Day 1 DWI,Day 4 CT,ZG CHEN, MD, PhD,T2WI,FLAIR,T1WI,T2*WI,DWI,After Three Days,T2WI,FLAIR,T1WI,T2*WI,DWI,After Two Months,ZG CHEN, MD, PhD,小结,4P问题：,ZG。Chen，Ph.D., MD,64MHz,R,脑实质，Parenchyma, 脑血管，Pipes,脑灌注，Perfusion, 半暗区, Penumbra,易损脑组织,脑血流储备能力 生理或病理刺激作用下，脑血管通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩（Bayliss 效应）维持脑血流正常稳定的能力。 脑微循环状态缺血性脑白质损害 影像学表现为脑白质疏松。星形胶质细胞的水肿和激活是脑白质疏松的病理特征，也是CT和 MRI 的典型表现。 脑白质疏松可以预测包括组卒中在内的脑血管事件。脑白质疏松不仅是卒中的独立危险因素，而且有脑白质疏松表现的患者其皮层下梗死的发生率也有所增加。在患有TIA和小灶梗死的患者中，有脑白质疏松表现的患者比没有脑白质疏松的患者卒中的复发率增加了60。,ZG。Chen，Ph.D., MD,脑灌注 (Perfusion),ZG。Chen，Ph.D., MD,64MHz,CT和MRI（SPECT）：参数观察和参数图的重建MTT：高敏感，在预测病变发展方面不好CBV：低敏感，常反映是缺血的延迟改变，与DWI相关性好CBF：目前被认为是预测脑组织可能会梗死的参数。临床上， 所谓Diffusion-perfusion mismatch-半暗区（Penumbra）*消除了T2效应，印证DWI的结果*结合其他资料评价再灌注的损伤,定义：脑灌注只是间接地测量单位时间里某个特定区域脑组织中脑灌注的总量，包括通过正常血管和侧枝循环所获得的灌注，不能了解到具体是那一级水平的管道闭塞或狭窄。核心问题：最后脑组织灌注的正常与否涉及到该供血区域脑组织的梗塞或存活，其主要可变的因素就是侧枝循环的建立和血管自身调节功能的完善与否。,76 yr male 左侧偏瘫8h溶栓治疗后,ZG CHEN, MD, PhD,半暗区（Penumbra）,ZG。Chen，Ph.D., MD,64