糖尿病综合围手术

糖尿病的综合治疗,解放军总医院老年内分泌科田 慧,糖尿病的危害性,大血管病变与相关脏器 心脏血管 脑血管 内脏血管 下肢血管,动脉粥样硬化,糖尿病有什麽危害,WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变,代谢异常 酮症酸中毒，高渗性昏迷,代谢综合征 高血压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖， 尿酸代谢异常（痛风）,致残率高盲、聋、呆拐、瘫,国内资料显示 ，糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位,身心、社会、经济影响大,中国2000年3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年：270亿人民币,糖尿病的大血管病变,中国糖尿病并发疾病（患病率%）,CDS组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年1997年9月,23家医院，入选5102例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年/例,主要结果 严格控制血糖 微血管病终点危险性减少25% DM相关终点危险性减少12% HbA1c自9%降至8%，每下降1个白分点 DM相关死亡下降25%，各种原因死亡下降7%， 致命、非致命心梗降低18%,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年1997年9月,主要结果 严格控制血压(150/85mmHg)每千人年发生危险度 致死性心肌梗塞减少30% (P=0.10) 心功能衰竭减少55.5% (P=0.0043) 致死性卒中减少58% (P=0.044) 非致死性卒中减少43.8% (P=0.029) 视网膜光凝治疗减少38.6% (P=0.023) 任何糖尿病相关终点减少24% (P=0.0046) 糖尿病相关死亡减少32.5% (P=0.019) 大血管合并症减少37.5% (P=0.0092),（亚太地区 2 型糖尿病政策组制定2005年）,2 型糖尿病控制目标和干预的阈值,糖尿病现代治疗,宏观上 重于早防早治,早治,早防,避免非遗传因素的影响合理饮食、增加运动加强健康保健知识的宣教,定期普查，尽早查出糖代谢异常减轻细胞负荷，控制体重控制血糖，综合治疗，整体达标,早期正常血糖高胰岛素血症,型糖尿病的三级预防,一级预防预防糖尿病发生 高危人群早查、早诊断、早干预二级预防预防糖尿病并发症 诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率 相关并发症的积极治疗及脏器保护,预防糖尿病强化生活方式干预 药物干预,IDF建议代谢综合征的一级预防,一级预防：生活方式的改进,中等程度的热卡限制（头一年体重下降达到5-10%）中等程度体力活动增加饮食成份的改变,Fulvio M等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量（500大卡/日）饮食治疗，治疗结束时，各项异常指标都有明显改善 Diabetes Care 2005 。一项糖耐量异常患者二甲双胍（850mg,Bid）和强化生活方式治疗3年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41% Ann Intern Med. 2005 。,IDF建议代谢综合征的二级预防,二级预防：药物辅助治疗,目的：通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和 糖尿病风险 减低TG（同时降低ApoB和非HDL胆固醇）升高HDL-C水平 （贝特类药物-PPAR激动剂）降低LDL-C水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加） （他汀类）治疗不同级别的高血压（血压140/90mmHg）， （非特定药） 糖尿病患者，血压130/80mmHg就应进行抗高血压治疗减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病 （二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）,防的措施,早查、早治,定期普查 一般人群重点筛查 高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代谢综合征者,进行健康生活方式指导促进体重正常化根据情况及早伍用药物,2 型糖尿病的易感人群,血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女；出生时低体重儿（40岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂 或血尿酸不 正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。,目的严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量,模 式 图,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,糖尿病综合治疗,降 糖 药 物,2 型糖尿病和代谢综合征的治疗,2 型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 自我监测 降糖药, 卫生防病教育 生活习惯调整 自我管理 药物协助代谢综合征治疗,看得见的 有形的看不见的 无形的,糖尿病患者的自我管理,管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平； 提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗 和不必要的浪费； 提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相 关疾病的危害； 节约能源和经费。,价值观是否值得,糖尿病患者的自我管理,管理内容 学习掌握糖尿病基本知识； 学会自我监测方法，作监测记录； 了解自己血糖变化的特点及影响因素； 学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药； 了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）； 了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。 学会发生意外情况下如何保护自己。,接受能力知晓率,自控能力治疗率,自管能力达标率,不同时点血糖监测的意义,8:00 AM 肝糖异生10:00 AM - -细胞功能的状况5:00 PM 估计HbA1c7%, 切点为7.0 mmol/L，敏感性 91% 监测安全性/低血糖风险 (如果血糖 6.0 mmol/L风险增加),FreeStyle 利舒坦,1、可多部位取血，10秒钟显示结果；2、显示屏幕字体大易读，可存储250个纪录；3、试纸有双个取血区，仅需1/3微升血样。,需要多少 ？,能负荷多少 ？,吃多少 ？,饮食量。出入平衡,量体而食量出为入,饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施,饮食治疗,按需要提供满足生理活动的营养素 总热量控制根据病情配给各种营养物质 供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖 少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响 尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯 持之以恒,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,水,原则,糖尿病的运动治疗,因人而宜 适可而止 动静结合 贵在坚持,调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常,由弱渐强，从慢到快量时合适，点面均及,原则,方法,目的,2 型糖尿病治疗方案选择,糖尿病降糖药应用的原则,有利于血糖及各项控制指标达标 掌握适应症和禁忌症 有利于保护细胞的功能 减轻糖代谢的负荷 有利于防治合并症、并发疾病 坚持合理治疗，避免过度治疗 有利于脏器功能的保护 注意药物间的相互作用,糖尿病围手术期治疗,解放军总医院老年内分泌科田 慧,手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置,糖尿病围手术期治疗的内容,糖尿病手术,约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。,Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黄汉源，曾宪九. 糖尿病学(池芝盛主编) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.,手术影响血糖的因素,手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。,循证医学的提示,1548名手术后接受呼吸机治疗的患者（63%为心血管手术），用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl，与对照组比，减少死亡率34%，减少相关事件40-50%。（比利时）,Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345,围手术期血糖控制的标准,术前 良好 一般 可接受 差FBG(mmol/L) 6.2 6- 8 11.2 11.2术中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl）术后 FBG 7.8 mmol/L,术前检查项目,血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能： ALT AST TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液电解质、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指标炎症指标（血尿常规）,术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质（创伤程度） 小 中 大患者承受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不详 差,血糖控制力度 弱 强,术前口服降糖药的调整,小手术（2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术,术前口服降糖药的调整,中大手术FBG 6.7mmol/L 术前2-3天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前7天合用胰岛素 8 mmol/L 术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术 即时停用全部口服药,术前胰岛素的应用,合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）,胰岛素泵的优势,胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式（CSII, continuous subcutancous insulin infusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（2.95/8.57天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量 （27.07.9 / 30.25.8天*）减少低血糖发生（3.84% / 21.42%*） *p 0.05,刘洁等；临床内科杂志 2005；22(4):272-3,急诊手术前血糖控制措施,约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L) ，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖,手术中血糖控制措施,监测血糖，1次/2小时，或酌情；40U/日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至15Mm/L可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素，纠正酮症。,手术后血糖控制,强化血糖控制模式持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。,术前、术中葡萄糖的补充,为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，