优泌林7030病例讨论

糖尿病胰岛素治疗实战篇,潍医附院 侯宁宁博士,24 图2 . 2 型糖尿病治疗路径图,中国2型糖尿病的治疗路径图,胰岛素,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时,何时开始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,中西方人饮食结构和体型的差异,目录,新发糖尿病患者的治疗,继发性磺脲药物失效,4,1,2,3,糖尿病的综合控制目标,张XX，女性，63岁，退休干部。 因口干、多饮、多尿伴体重下降2个月就诊。 否认家族史 体格检查：BP 125/75mmHg，BMI 25.4 kg/m2，W 65kg。心肺腹未见明显异常。,病 例 1,如何考虑此患者的诊断？,病 例 1,糖尿病？（分型？）,合并症？,并发症？,哪些项目需要检查？,病 例 1,血糖？尿糖？糖化血红蛋白？,血脂、肾功、肝功、电解质、血酮体？尿常规？尿白蛋白？,胰岛素？成人胸部正侧位，血管彩超，神经传导速度，眼底检查,化验结果,空腹血糖 12.2 mmol/L，餐后2小时血糖 18.6 mmol/LHbA1c：10.4%,病 例 1,空腹胰岛素 1.2 uIU/ml， 餐后2小时胰岛素 3.8 uIU/ml,总胆固醇: 6.4 mmol/L，甘油三酯: 3.6 mmol/L,病 例 1,怎么治？,饮食控制、增加锻炼,病 例 1,生活方式管理,矫正不良情绪,控制体重,体重指数控制于19.0-23.9kg/m2,合理饮食,低碳水化合物、低脂肪饮食为主,每日酒精摄入量应25克（15克）,戒烟限酒,适量运动,规律性的中等强度有氧运动.,二甲双胍？,病 例 1,剂量？,双胍类药物（饭中/后服）,作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生及糖原分解 抑制餐后葡萄糖的吸收代表药物：二甲双胍副作用:胃肠道反应、乳酸酸中毒,2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。,双胍类药物（饭中/后服）,病 例 1,磺脲类药物？非磺脲类促泌剂？,胰岛素？,饮食控制、增加锻炼二甲双胍 0.5g tid,磺脲类药物,磺脲类口服降糖药物（饭前服）,药物种类 格列本脲-优降糖；格列吡嗪-美吡达；格列齐特-达美康；格列喹酮-糖适平；格列美脲主要副作用：低血糖反应；磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%。,通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用时间短的特点;降低HbA1c 0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用;主要用于控制餐后高血糖;代表药为瑞格列奈和那格列奈,非磺脲类促泌剂（饭前服）,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病,空腹血糖 12.2 mmol/L餐后2小时血糖 18.6 mmol/L空腹胰岛素 1.2 uIU/ml（2.3-24）餐后2小时胰岛素 3.8 uIU/mlHbA1c：10.4%,病 例 1,高血糖与低胰岛素水平,初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量35日调整一次，每次调整量在14U直至血糖达标,2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版,预混胰岛素每日两次治疗,饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍 0.5g tid胰岛素治疗: 预混胰岛素方案 优泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治疗,病 例 1,降糖之外还需要做什么？,血脂管理,血脂控制目标LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性),糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,血脂管理,TG控制目标:1.7 mmol/L;若TG水平轻中度升高（5.6 mmol/L ），仍应首选他汀治疗;对于TG严重升高（5.6 mmol/L ）的患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍 0.5g tid胰岛素治疗: 预混胰岛素方案 优泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治疗辛伐他汀 20mg qd,病 例 1,抗血小板治疗,一级预防,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍 0.5g tid胰岛素治疗: 预混胰岛素方案 优泌林70/30 早餐前12U，晚餐前12U治疗辛伐他汀 20mg qd拜阿司匹林 100mg qd,病 例 1,胰岛素剂量如何调整？,病 例 1,预混胰岛素作用模式图,胰岛素剂量调整,血糖谱：空 腹 7.4 mmol/L早餐后 12.2 mmol/L午餐前 8.3 mmol/L午餐后 10.4 mmol/L晚餐前 8.8 mmol/L晚餐后 10.9 mmol/L睡 前 8.6 mmol/L,2周后复查，症状明显好转,病 例 1,1月后复查，血胆固醇 4.3 mmol/L，甘油三酯1.3 mmol/L,血糖谱：空 腹 6.4 mmol/L早餐后 8.3 mmol/L午餐前 6.6mmol/L午餐后 8.9 mmol/L晚餐前 6.8 mmol/L晚餐后 8.7 mmol/L睡 前 5.6 mmol/L,调整治疗方案 优泌林70/30 早 12U 晚 12U 降脂、抗凝治疗不变,病 例 1,1.5月后复查,血糖谱：空 腹 5.4 mmol/L早餐后 8.1 mmol/L午餐前 6.2mmol/L午餐后 7.3 mmol/L晚餐前 5.8 mmol/L晚餐后 7.4 mmol/L睡 前 5.2 mmol/L,调整治疗方案 优泌林70/30 早 10U 优泌林70/30 晚 10U 降脂、抗凝治疗不变,病 例 1,偶有睡前心慌,饥饿,进食后好转,2月后复查,血糖谱：空 腹 5.6 mmol/L早餐后 7.8 mmol/L午餐前 6.4mmol/L午餐后 7.7 mmol/L晚餐前 6.4 mmol/L晚餐后 7.6 mmol/L睡 前 6.3 mmol/L,调整治疗方案 二甲双胍 0.5g 3次/日 瑞格列耐 1mg 3次/日降脂、抗凝治疗不变,病 例 1,3月后复查血胆固醇 4.2 mmol/L甘油三酯1.6 mmol/L HbA1c：6.7%空腹胰岛素 6.4uIU/ml餐后2小时胰岛素 21.3 uIU/ml,病 例 1,血糖谱：空 腹 5.4 mmol/L早餐后 7.5 mmol/L午餐前 6.6mmol/L午餐后 7.9 mmol/L晚餐前 5.9 mmol/L晚餐后 7.7 mmol/L睡 前 6.8 mmol/L,病 例 1,特殊情况下胰岛素的应用对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。,点评,长期高血糖会影响胰岛素基因的转录或表达，导致不可逆的B细胞功能损害和细胞凋亡。短期高血糖影响B细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存，所导致的B细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的、生理性的和可逆的 。2型糖尿病的早期胰岛素强化治疗，开创了短期治疗在相当一部分病例获较长期缓解的先例。由此，胰岛B细胞功能的保护和恢复应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。,点评,在强化治疗成功后，应该大力强调改变生活方式和减少机体脂肪含量的重要性，必要时也可应用胰岛素增敏剂，以使“蜜月期”尽可能延长。如缓解后血糖控制再度恶化，可酌情再做一次强化治疗，部分病例仍有一定疗效。,点评,点评,降糖治疗目标值对于病史较短（特别是新诊断2型糖尿病）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c6.5%,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,点评,降糖治疗目标值对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,目录,新发糖尿病患者的治疗,继发性磺脲药物失效,4,1,2,3,糖尿病的综合控制目标,病 例 2,患者男性，60岁，糖尿病病史8年 曾经口服格列吡嗪、达美康、文迪雅、二甲双胍等药物治疗， 近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白在88.5%之间。 近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。,体格检查：BP145/90mmHg, BMI 31.1Kg/m2,腹型肥胖，精神不佳，皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰岛素：FINS 9.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC 5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L,病 例 2,初步诊断 2型糖尿病 继发性磺脲药物失效 糖尿病周围神经病变 高血压病（1级 很高危组） 高脂血症,病 例 2,胰岛素,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%时,何时开始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）,怎么治？,病例 2,病例 2,优泌林70/30,二甲双胍 0.5g tid,拜阿司匹林 100mg qd,辛伐他汀 20mg qd,厄贝沙坦 150mg qd,甲钴胺 500ug tid,治疗经过,继续维持治疗12周后复查,HbA1c 6.8%FINS 13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂：TC 4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L下肢麻木等症状明显减轻调整期间未出现明显低血糖反应，耐受性好 。,点 评,此患者病程较长，兼有胰岛素分泌受损及胰岛素抵抗，长期使用OHA存在继发失效；继续OHA治疗血糖控制不良，进一步促进胰岛细胞凋亡。二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但不增加血液中胰岛素水平。二者联用机制互补，疗效协同：兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”，同时控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更强，这种联用方案低血糖发生率较少，有利于体重控制。,病 历 3,男，42岁，2005年诊断为2型糖尿病，饮食，运动治疗，偶尔监测血糖FPG 5-9mmolL,PPG 5-14 mmolL,近一月自觉口渴、乏力，多尿多饮症状明显。体检：身高160cm 体重75Kg 腰围105cm 脉搏88次/分 BP 145/90mmHg，心律齐，双肺部呼吸音清，腹部查体未见异常,病 历 3,实验室检查：FPG 15.6mmolL,PPG 25.3 mmolL,HbA1c 9.2 TCHO 6.0 mmol/L, TG 3.5 mmol/L HDL-C 0.89 mmol/L, LDL-C 4.02mmol/L,空腹 30分 60分 120分 180分INS 6.85 10.43 14.09 17.70 15.55 pmol/mlC-P 0.91 2.11 2.76 1.98 2.54 ngml,病 历 3,病 历 3,如何诊断？如何治疗？,2型糖尿病高血压病（1级 很高危组）高脂血症,病 历 3,拜阿司匹灵 100 mg qd,病 历 3,优泌林70/30 晚14U,辛伐他汀 20mg qd,依那普利 10mg qd,二甲双胍 500mg tid,优泌林70/30,口服药不达标的2型糖尿病患者，改用优泌林70/30,起始剂量0.2U/kg 早晚餐前一次注射,每周调整计量持续1月或直到达标,最近27天内的血糖血糖监测值,剂量调节,根据早餐前血糖水平调整晚餐胰岛素剂量根据晚餐前血糖水平调整早餐胰岛素剂量,优泌林 70/30,InsulinPro20100103,30的常规人胰岛素用于控制餐后血糖升高； 70的中效人胰岛素用于提供基础胰岛素，控制空腹血糖,病 历 3,病 历 3,目前情况,分别于6月25日晚餐后和7月11日午餐前出现低血糖（分别为3.8和3.5 mmolL），原因为活动量过大。,应该注意的是在血糖控制接近正常时，应及时调整胰岛素的剂量，否则易出现低血糖。,病 历 3,更优化的胰岛素选择,目录,新发糖尿病患者的治疗,继发性磺脲药物失效,4,1,2,3,糖尿病的综合控制目标,血糖* 空 腹 3.97.2 mmol/l 非空腹 10.0 mmol/l HbA1c 7.0 %血压 1.0 mmol/l ； 女 性 1.3 mmol/l TG 1.7mmol/l LDL-C 合并冠心病 2.6 mmol/l 合并冠心病 1.8 mmol/l *毛