结直肠癌术后急性肾衰的护理

,结直肠癌术后,肾病内科,急,性,肾,衰,护,理,院级教学查房,目录页,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,过渡页,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,肾脏的部位,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,1,肾脏的部位肾脏的矢状切面肾单位,左肾,右肾,右输尿管,大肠,肝脏,肺脏,上腔静脉,心脏,主动脉,脾脏,小肠,左输尿管,膀胱,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,肾脏的部位,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,2,肾脏的部位肾脏的矢状切面肾单位,肾静脉,肾动脉,肾盂,输尿管,肾髓质,肾乳头,肾皮质,肾静脉分支,肾动脉分支,肾单位,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,肾脏的部位,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,3,肾脏的部位肾脏的矢状切面肾单位,第一讲,近端小管,肾小球,入球小动脉,小静脉,远端小管,集合管,Henle氏袢,毛细血管网,终尿,血浆超滤液,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,2,肾脏的生理功能,1.排泄体内废物2.调节体液平衡3.调节电解质平衡4.调节酸碱平衡5.维持血压平稳6.产生促红素7.影响钙吸收,排除体内蛋白质代谢终末产物，尿素、肌酐等,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,2,肾脏的生理功能,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,0.3升代谢内生水0.9升固体食物所含水分1.3升液体食物所含水分,2.5升总入量,0.1升 大便中所含水分0.9升 呼吸和汗液中所含水分1.5升 尿液,2.5升总入量,1.排泄体内废物2.调节体液平衡3.调节电解质平衡4.调节酸碱平衡5.维持血压平稳6.产生促红素7.影响钙吸收,+,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,2,肾脏的生理功能,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,1.排泄体内废物2.调节体液平衡3.调节电解质平衡4.调节酸碱平衡5.维持血压平稳6.产生促红素7.影响钙吸收,钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯、无机盐等,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,2,肾脏的生理功能,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,1.排泄体内废物2.调节体液平衡3.调节电解质平衡4.调节酸碱平衡5.维持血压平稳6.产生促红素7.影响钙吸收,肾脏调节作用主要通过 回吸收排除氢离子，维持体内缓冲体系，排出可滴定酸，生成氨并保留钠等,第一讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,3,急性肾损伤的定义,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是对既往急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）概念的扩展和向疾病早期的延伸。,由多种病因引起的短时间内肾功能突然下降而出现的临床综合征。,血、尿、组织学检查或影像学检查的异常，持续时间不超过3个月。,肾功能急剧转坏，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,4,急性肾损伤的高危因素,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,高危因素,既往有CKD病史肾小球肾炎、肾病综合症,老 年 人,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,5,急性肾损伤的病因,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,肾前性 肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低。包括：1.血容量减少（呕吐腹泻、烧伤、手术、过度利尿等）2.循环功能不全（心衰、休克、感染等）,肾 性 肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球疾病和血管疾病等,肾后性 特征是急性尿路梗阻。多为可逆性，及时解除病因可恢复。前列腺肥大、前列腺或膀胱颈部肿瘤、某些腹膜后疾病等,55,5,45,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,6,急性肾损伤的临床表现,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,明显的症状常出现于病程后期肾功能严重减退时，常见症状包括乏力、食欲减退、恶心、呕吐、瘙痒、尿量减少或尿色加深等尿毒症表现。,容量过多导致急性心衰时可以出现气急、呼吸困难。体检可见外周水肿、肺部湿罗音、颈静脉怒张等。,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,7,急性肾损伤的治疗,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,尽早纠正可逆病因,尽早干预治疗,营养支持治疗,并发症治疗,肾脏替代治疗,【关键：尽早识别并纠正可逆因素，避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质、酸碱平衡】,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,8,参考文献,结直肠癌术后急性肾衰竭的护理,第一讲,临床肾脏疾病经典问答人民卫生出版社,肾内科临床护理思维与实践人民卫生出版社,肾脏内科护理工作指南人民卫生出版社,内科学供8年制及7年制临床医学等专业用 人民卫生出版社,过渡页,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,第二讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,临床病例,彭明政，男性，66岁，因水肿伴尿量减少3天于2017年2月10日入院。10余天前因“升结肠癌、直肠癌”在当地医院行手术治疗。3天前无明显诱因出现双下肢水肿，以足踝部为著，伴尿量明显减少，24小时尿量100-200ml，口鼻自发性出血，并伴呼吸困难、心悸、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。于当地医院检查肾功示肌酐860umol/L，尿素氮29.5mmol/L，血钾7.71mmol/L。为进一步诊治而来我院，门诊以“急性肾衰竭”收入肾内科。,第二讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,体温38.2、脉搏128次/分、呼吸27次/分、血压169/100mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，双眼睑双下肢轻度水肿呈凹陷性，鼻出血，左下腹可见结肠腹壁造瘘口，左肘部及双足趾红肿痛风结节。24小时尿量100-200ml,体重68kg。患者既往有高血压及痛风病史数年，一直未系统诊治。,第二讲,心脏彩超：心动过速，少量心包积液，主动脉硬化。 腹部超声：示双肾弥漫性改变，双肾积水，双侧输尿管扩张，腹腔积液。 胸部CT平扫：右肺下叶背段炎症可能性大，左侧胸膜增厚，肺水肿。,入院后查体：,辅助检查：,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,血糖 2.7mmol/L，尿素 30.56mmol/L，肌酐 870umol/L血清钾 6.8mmol/L，氯 86.7mmol/L，磷 1.90mmol/L，钠 118.3mmol/L凝血酶原时间 18.4s，凝血酶时间 26.1s三酰甘油 2.39mmol/L，低密度脂蛋白 0.74mmol/L红细胞沉降率 118mm/h，白细胞 16.99109/L，红细胞 3.781012/L血红蛋白 98g/L，血小板计数 80109/L尿微量白蛋白测定 470mg/L，尿酸 612umol/L尿蛋白（+），尿潜血（+）血气分析酸碱度 7.20,碳酸氢根 15.6mmol/L,第二讲,实验室检验结果：,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲,1.患者存在哪些 高危因素?,2.导致患者急性肾损伤的病因有哪些?,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,临床病例,彭明政，男性，66岁，因水肿伴尿量减少3天于2017年2月10日入院。10余天前因“升结肠癌、直肠癌”在当地医院行手术治疗。3天前无明显诱因出现双下肢水肿，以足踝部为著，伴尿量明显减少，24小时尿量100-200ml，口鼻自发性出血，并伴呼吸困难、心悸、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。于当地医院检查肾功示肌酐860umol/L，尿素氮29.5mmol/L，血钾7.71mmol/L。为进一步诊治而来我院，门诊以“急性肾衰竭”收入肾内科。,第二讲,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,体温38.2、脉搏128次/分、呼吸27次/分、血压169/100mmHg，神志清楚，急性面容，精神差，双眼睑双下肢轻度水肿呈凹陷性，鼻出血，左下腹可见结肠腹壁造瘘口，左肘部及双足趾红肿痛风结节。24小时尿量100-200ml,体重68kg。患者既往有高血压及痛风病史数年，一直未系统诊治。,第二讲,心脏彩超：心动过速，少量心包积液，主动脉硬化。 腹部超声：示双肾弥漫性改变，双肾积水，双侧输尿管扩张，腹腔积液。 胸部CT平扫：右肺下叶背段炎症可能性大，左侧胸膜增厚，肺水肿。,入院后查体：,辅助检查：,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,血糖 2.7mmol/L，尿素 30.56mmol/L，肌酐 870umol/L血清钾 6.8mmol/L，钠 118.3mmol/L，氯 86.7mmol/L，磷 1.90mmol/L凝血酶原时间 18.4s，凝血酶时间 26.1s，红细胞沉降率 118mm/h三酰甘油 2.39mmol/L，低密度脂蛋白 0.74mmol/L白细胞 16.99109/L，红细胞 3.781012/L血红蛋白 98g/L，血小板计数 80109/L尿微量白蛋白测定 470mg/L，尿酸 612umol/L尿蛋白（+），尿潜血（+）血气分析酸碱度 7.20,碳酸氢根 15.6mmol/L,第二讲,实验室检验结果：,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲,低 血 糖,高 钾 血 症,高 血 压,水 钠 潴 留,发 热,代谢性酸中毒,呼 吸 困 难,有大出血及心衰等危险,护理评估,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲, 患者疲乏 血钾6.8mmol/L - 高钾血症,营 养 失 调,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲, 血糖 2.7mmol/L - 低血糖,营 养 失 调,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲,血气分析：酸碱度7.20,碳酸氢根15.6mmol/L并出现恶心、呕吐、食欲减退、疲乏等症状 - 代谢性酸中毒,营 养 失 调,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲,24小时尿量100-200ml,双下肢水肿，以足踝部为著 - 水钠潴留,体 液 过 多,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲, 呼吸27次/分,脉搏128次/分，伴胸闷、心悸,肺水肿 -,气体交换受损,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲, 患者有鼻出血，尿潜血（+），凝血酶原时间18.4s,凝血酶时间26.1s,红细胞沉降率118mm/h。 -,潜在并发症：大出血,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,入 院 时,第二讲, 体温38.2 -,体 温 过 高,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,第二讲,1,住 院 中,该患者入院后考虑急性肾损伤，予右侧颈内静脉置管，立即行CRRT治疗。第二天给予规律血液透析，纠正低血糖，营养支持、纠正电解质紊乱，抗炎，对症，支持治疗。复查凝血常规明显好转，血小板正常，于住院第7天行肾穿造瘘术，观察病情变化。住院第10天体温正常、脉搏82次/分、呼吸21次/分、血压132/84mmHg，食欲好转，无恶心、呕吐，胸闷、心悸，尿量2500ml/d,体重65kg，双下肢水肿消退，无鼻出血。贫血貌，腹部伤口包扎完好，可见液性渗出。,检验结果：尿素19.9mmol/L,肌酐378umol/L,血清钾3.93mmol/L,血糖5.78mmol/L,白细胞10.86109/L，凝血酶原时间13.1s,凝血酶时间18s,血气分析酸碱度7.43,碳酸氢根22.3mmol/L,尿酸573umol/L,尿潜血（+）。,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,住 院 中,第二讲, 患者血肌酐860umol/L，行血液透析 -,潜在并发症： 低血压 失衡综合征 首次使用综合征,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,住 院 中,第二讲, 患者处于肾衰多尿期，尿量2500ml/d, 白细胞10.86109/L -,有感染的危险,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,第二讲,1,住 院 中, 患者发生尿潴留 -,尿 潴 留,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,住 院 中,第二讲, 尿量2500ml/d, -,有脱水及 电解质紊乱的危险,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,1,住 院 中,第二讲, 左下腹可见结肠腹壁造瘘口 -,造口护理,病例分析,肾脏基础理论,学习与讨论,第二讲,1,出 院 前,患者住院18天后病情逐渐稳定，肾功能明显改善，离子紊乱纠正，血压111/77mmHg，体重63