学员PTC

1,初级创伤救治,1,2,PTC是什么？,初级创伤伤救治（PTC：rimaryrumaare）.培训旨在训练医护人员面对严重创伤患者的紧急处置能力。,2,3,PTC培训的任务,培训医护人员快速、有条理的救治严重创伤患者的能力利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的优先顺序，以及安全的救治伤员培训临床医师在其所在医院地区教授PTC原则,3,4,PTC课程,目的运用系统方法评估和救治重症患者培训学习者关于PTC的专业知识、提高救治技能及对待PTC准则的态度思考如何才能将PTC准则在你所在地区推广？,4,5,初级创伤伤救治体系,创伤预防按伤情分类伤员 检查 进一步检查稳定病情 转运决定性治疗,5,6,创伤的预防健康教育及自救,PTC体系,6,7,PTC系统,分类根据优先原则分类伤员“优先”的依据： 经历 资源 伤势,7,8,PTC系统,8,初步和进一步检查病史查体：各部位 视诊 听诊 触诊叩诊有条件时进行特殊检查,9,PTC体系,稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人并明确救治方法,9,10,PTC体系总结,PTC 提供,系统化的处理方法快速评估和治疗伤员适合于所有医疗环境,11,11,初步检查,目的掌握初步检查的进行时机介绍初步检查内容,12,12,初步检查,迅速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查,13,13,初步检查,气道 (A)呼吸 (B)循环 (C)神经功能障碍 (D)显露 (E),14,14,气道评估,视、听、触 颜色意识状态辅助呼吸肌运动,15,15,气道评估注意事项,气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎创伤,16,16,气道管理,清理口腔下颏上提/下颌前托放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎外伤处理,17,17,呼吸评估,气流运动呼吸频率,18,18,呼吸评估注意事项,张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤,19,19,呼吸管理,给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流,20,20,循环评估,心输出量血容量外出血,21,21,循环评估注意事项,腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤,22,22,循环管理,止血开放2条粗的静脉通道交叉配血，测Hb静脉输液,23,23,神经功能障碍,瞳孔评分意识清醒程度A清醒V有言语应答P疼痛刺激有反应U无反应,24,24,显露,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,25,25,初步检查X-射线（如果可能）,颈椎（侧位） 胸部骨盆,26,26,立即重新评估ABCDE情况,如果病情恶化,27,27,初步检查总结,迅速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查,29,28,气道和呼吸,目的掌握气道和呼吸通道评估的系统方法识别和处理气道及呼吸中的常见问题,30,29,气道管理,与患者交谈给氧（有条件时）气道评估颈椎创伤保护,关键要开放气道,31,30,气道评估,视诊,颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音气体运动,32,听诊 触诊,31,气道评估,打鼾喘鸣谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动呼吸时胸廓反常运动发绀,33,气道梗阻体征,32,气道管理基本技术,下颏上提下颌前托,34,33,气道管理基本辅助技术,口咽通气道鼻咽通气道,35,34,气道管理高级技术,喉罩气管内插管环甲膜穿刺切开术,36,35,行气管内插管,其它方法 无法保持气道通畅其它方法进行通气失败有误吸可能性控制二氧化碳(如：颅脑创伤),37,同时考虑以下问题,如果,36,谨记1. 颈椎损伤2. 患者会死于缺氧而不 会死于缺乏气管内导管,38,37,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难,39,指征,38,呼吸（通气）,40,39,呼吸评估,视诊（看）触诊（摸 ） 听诊（听）叩诊复苏,41,40,呼吸视诊,呼吸频率辅助肌运动发绀穿透伤梿枷胸胸廓“吮吸样”伤口,42,41,呼吸触叩诊,气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊,43,42,呼吸听诊,呼吸音心音肠鸣音（膈疝）,44,43,张力性气胸体征,呼吸困难叩诊呈鼓音心动过速低血压颈静脉怒张气管移位 气体进入,45,44,张力性气胸,立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流,46,处理,45,张力性气胸,临床诊断在先要在X-线检查结果前给予治疗,47,46,呼吸处理,如可能进行高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸+血胸,48,47,气道和呼吸,总结开放气道考虑插管谨记颈椎创伤如果可能给予吸氧按需进行辅助通气,50,48,循环,目的掌握循环检查的系统方法识别和治疗休克,51,49,循环评估,心率血压毛细血管再充盈四肢温度末梢颜色尿量,52,50,休 克,器官灌注和组织氧合不足 常见原因是创伤过程中的低血容量,53,51,休克分类,低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克,54,52,休克出血部位及失血量估计,股骨闭合性骨折 15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml骨盆骨折 3 L肋骨骨折（每根） 150 ml血胸 2 L手掌大小伤口 500 ml拳头大小凝血块 500 ml,55,53,休克隐蔽出血部位,腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）,56,54,出血的类型,可压迫止血的 - 通常是周围性出血 不可压迫止血的如腹腔内出血须手术止血,57,55,休克临床体征,意识状态改变：焦虑至昏迷脉搏有无？ - 桡动脉收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈总动脉 收缩压 60 mmHg心动过速脉压差下降,58,56,休克临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、发绀毛细血管再充盈时间2秒血压颈静脉压(JVP)尿量0.5 ml/kg/hr呼吸频率,59,57,休克临床体征,60,58,失血量 750ml,心率100血压收缩压正常毛细血管再充盈时间延长呼吸频率20-30意识状态轻度焦虑,62,60,失血量 1500ml,心率 120血压 下降毛细血管再充盈 延长呼吸频率 30意识状态 焦虑/错乱/昏迷,63,61,心源性休克,心肌顿挫心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死,64,62,循环管理,A + B，给氧（有条件时）置入两个粗静脉通路直接加压止血保持体温镇痛（人性化）,65,63,循环止血,胸引流管和肺复张紧急开胸手术腹输液后仍然低血压则可能需开腹探查四肢加压包扎通常不考虑止血带止血,66,64,循环,输入液体须保温，防止低体温胶体液或晶体液？止血不确切时低血压（即限制性）液体复苏口服补液治疗,67,液体替代疗法,65,循环液体替代疗法-补液量？,1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价考虑输血考虑手术目标：收缩压90以及心率100,68,66,循环,考虑输血，如果：即使补液也难保持血液动力学稳定Hb200-300 ml/hr 考虑开胸探查,97,93,胸部创伤肺挫伤,潜在生命危险钝击伤与穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，进行性发展，可迟至伤后 24 h,98,94,胸部创伤肋骨骨折,常并发肺挫伤常并发气胸老年人轻微创伤即可引起注意镇痛（方法？）,99,95,胸部创伤连枷胸,不稳定胸壁反常呼吸运动可能出现严重呼吸窘迫关键在于充分镇痛给氧（有条件时）考虑气管插管及 IPPV,100,96,胸部创伤心肌挫伤,钝击伤中多见可类似心肌梗死可致患者猝死ECG监测（有条件时）,101,97,胸部创伤其它创伤,心包填塞（eck三联征）大血管损伤气管或主支气管破裂食道损伤膈肌损伤,102,98,胸部创伤,总结处理就是ABC初步查体时应识别出可能威胁生命的创伤外科手术可能用到,104,99,腹部创伤,目 的识别常见威胁生命的腹部创伤掌握腹部创伤的处理原则,105,100,腹部创伤初步评估,气道 （A）呼吸 （B）循环 （C）,106,101,腹部创伤,常见部位评估较困难隐蔽出血的发生部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊,107,102,腹部创伤损伤机制,穿透伤（开放性） (枪伤，刀刺伤)-入口或出口可不明显-手术处理或剖腹探查非穿透伤（闭合性）-明确病史是重点-挤压伤，碾挫伤，束带伤， 加速伤，减速伤,108,103,腹部创伤 创伤部位,肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道血管,109,104,注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间,腹部创伤牢记,110,105,腹部创伤视诊,挫裂伤 穿透伤 肿胀 挫伤常提示创伤严重尿道外口,111,106,腹部创伤触诊,手法轻柔（尤其针对儿童患者）腹壁柔软/强直直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）,112,107,腹部创伤管理,气道（A）呼吸（B）循环（C）静脉通路 液体复苏剖腹探查？,113,108,腹部创伤处理,胃肠减压和负压吸引 - 特别是对儿童患者 - 观察有无出血留置导尿- 之前排除尿道损伤,114,109,腹部创伤剖腹探查？,穿透伤血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤 无其它明显诱因？,115,110,腹部创伤骨盆创伤,出血量大可伴泌尿系创伤触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X线检查确诊（有条件时）制动有助于止血,116,111,腹部创伤其它特殊检查,诊断性腹腔冲洗CT超声扫描静脉尿路造影尿道逆行造影,117,112,腹部创伤,总结常见创伤部位病情评估可能困难隐藏性出血部位持续反复评估很重要及早外科会诊（如可能）,119,113,颅脑创伤,目的掌握头部创伤患者的系统评估方法学习如何辨识严重、致命性头部损伤,120,114,颅脑创伤,占创伤死亡率的 1/3-1/2不需CT和神外医师也可有好的预后治疗目的：避免脑的进一步损伤低氧和低血压将会增加死亡率,121,115,颅脑创伤程序,A 气道B 呼吸C 循环,122,116,颅脑创伤生理学,CPP=脑灌注压MAP=平均动脉压ICP=颅内压,123,CPP=MAP-ICP,117,脑血流量取决于,CPP (MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代谢产物,124,118,颅脑创伤病理生理学,原发创伤发生在创伤即刻继发创伤发生在创伤之后可预防,125,119,颅脑创伤原发创伤,弥漫性轴突创伤 - 加速性 - 减速性脑挫伤穿透伤,126,120,缺氧低灌注 (ICP, MAP)低血糖 高温(发热)癫痫发作,127,颅脑创伤原发创伤,121,颅脑创伤初步评估,气道 (+颈椎) （A） 呼吸（B） 循环（C） 神经功能障碍 (AVPU, 瞳孔) （D） 显露（E）,128,122,颅脑创伤检查,Glasgow 昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼底,129,123,颅脑创伤检查,鼓膜头皮、颅骨呼吸模式肌张力体位腱反射,130,124,颅脑创伤GLASGOW 昏迷评分,颅脑创伤严重程度分级总分15分可因评估者主观原因而有所不同评分的时程变化意义较大对于评价疗效也很重要,131,125,颅脑创伤GCS 睁眼,自主睁眼4呼唤时睁眼3疼痛刺激时睁眼2无反应1,132,126,定向力存在5模糊4吐字错误3发音错误2毫无反应1,133,颅脑创伤GCS 应答,127,颅脑创伤GCS 运动反应,遵嘱做动作6疼痛刺激时有定位动作5疼痛刺激时有躲避反应4疼痛刺激时肢体屈曲3疼痛刺激时肢体伸直2疼痛刺激时毫无反应1,134,128,颅脑创伤脑创伤的严重程度,重度 GCS 8中度 GCS 9-12轻度 GCS 13-15,135,129,颅脑创伤瞳孔体征,大小光反应敏感度对称度,136,130,颅脑创伤瞳孔反应,体征,固定散大无反应,原因,重度缺氧低体温癫痫发作,137,131,瞳孔反应,体征,单侧瞳孔散大无反应,原因,同侧占位病变（如：硬膜外血肿）小脑幕疝形成抽搐,138,132,颅脑创伤急性硬膜外或硬膜下血肿,可能威胁生命需要立即识别需要钻孔减压,139,133,颅脑创伤急性硬膜外血肿,LOC 中间清醒期恶化脑膜中动脉出血顶部颅骨骨折对侧偏瘫瞳孔固定于创伤侧,140,134,颅脑创伤急性硬膜下血肿,皮质和硬膜间桥静脉撕裂潜在脑创伤通常无中间清醒期比硬膜外血肿预后差？,141,135,颅脑创伤其它创伤,颅底骨折脑震荡颅骨凹陷性骨折脑实质内血肿通常没有外科急诊手术指征,142,136,保持气道通畅保持呼吸顺畅保持循环稳定 +防止ICP,颅脑创伤处理,目的：防止继发性创伤,143,137,颅脑创伤重度颅脑创伤(GCS8),气管插管维持CO2正常水平输液治疗低血压 镇静，必要时肌松,144,138,颅脑创伤重度颅脑创伤（GCS8）,头部抬高20o防止体温过高完善进一步检查反复评估病情变化,145,139,颅脑创伤注 意,意识状态进行性恶化穿透伤局灶性神经病学体征 - 两侧瞳孔不等大或散大 - 癫痫 - 特殊体位,146,140,颅脑创伤,总结,ABC防止继发创伤单独脑创伤不会引起低血压寻找其它创伤恶化再评,148,141,脊柱创伤,目的掌握脊柱创伤患者系统的评估和处理方法学会鉴别严重的和威胁生命的脊柱创伤,149,142,脊柱创伤初步检查,气道 + 颈椎呼吸支持和/或控制循环支持和/或控制神经功能障碍暴露,150,143,脊柱创伤进一步检查,检查时脊柱位于中立位轴位翻身检查背部制动 - 颈托固定 沙袋 直线制动,151,144,脊柱创伤进一步检查,局部压痛肿胀畸形和“台阶样”体征,152,145,脊柱创伤测定神经创伤平面,运动反应感觉反应特别是骶部感觉反射自主神经功能排便反射排尿反射,153,146,颈椎创伤下列情况可疑颈椎创伤：,颅脑创伤反常呼吸（以膈肌运动为主）肢体无力反射消失（检查直肠括约肌）低血压（伴心动过缓）,154,147,脊柱创伤转运,不要坐姿或俯卧位转运搬运前固定脊柱轴位翻身转运,155,148,脊柱创伤,总结,创伤排除前保持固定初始管理采取ABC彻底的神经学检查,157,149,四肢创伤,目的掌握外周创伤患者的检查方法学会如何救治外周创伤患者的方法，预防继发创伤,158,150,四肢创伤,防止外周出血，可降低早期死亡率肢体伤口感染是晚期死亡原因之一尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率,159,151,四肢创伤评估,ABC视诊 肢体颜色、有无畸形、伤口肿胀触诊 有无压痛、骨擦音、体表温度温、 运动度 检查 远端动脉搏动、感觉功能,160,152,四肢创伤管理,ABC控制出血保证远端血运防止感染及皮肤坏死防止外周神经创伤,161,153,四肢创伤处理,镇痛包扎伤口骨折复位夹板固定及制动适当的牵引,162,154,四肢创伤控制出血,直接压迫 首选非直接加压 只可短时使用止血带其它方法无效时定时松解,163,155,四肢创伤筋膜室综合征,由筋膜间隙内压力升高引起导致神经血管受压最终外周神经创伤和肌肉坏死,164,156,疼痛肿胀感觉减退肌无力晚期体征：动脉搏动减弱和 毛细血管再充盈时间延长,165,四肢创伤筋膜室综合征,157,早期筋膜切开减压术,处理,166,四肢创伤筋膜室综合征,158,四肢创伤开放性骨折,关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤控制外出血制动镇痛预防破伤风,167,159,四肢创伤,总结,尽早治疗可预防功能障碍的发生如果可能避免使用止血带谨防筋膜间隙综合症的发生镇痛,169,160,儿童创伤,目的掌握儿童创伤患者的处理方法认识儿童与成人间生理、解剖及心理上的差异,170,161,儿童创伤儿童vs成人,解剖结构差异（尤其是气道）生理差异心理差异,二者创伤救治原则相同,171,162,儿童创伤解剖差异,体表面积/体积比例大减少暴露，防止体温过低体重 = (年龄 + 4) 2,172,163,儿童创伤气道差异,头部+舌体较大喉头较高+会厌较大环状软骨是气道最狭窄部位尤其年龄 2 秒呼吸急促谵妄嗜睡尿量,178,169,儿童创伤儿童休克区别,患儿可能到病程晚期才出现低血压,179,170,儿童创伤骨内输液途径,相对安全+非常有效穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方其它长骨也可穿刺避免在骨骺生长区穿刺骨穿针或腰穿针,180,171,儿童创伤液体复苏,起始冲击量： 20ml/kg第2个冲击量： 20ml/kg若无反应则输注全血目的：维持婴幼儿尿量于 1-2 ml/kg/h条件允许时，注意输入液体的保温,181,172,儿童创伤心理差异,不适并不一定来源于疼痛病儿不易接近随时都要考虑有父母在场,182,173,儿童创伤,总结,处理原则同成人牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异,184,174,孕妇创伤,目的掌握孕妇创伤患者的处理方法识别妊娠在生理、解剖上的改变,185,175,孕妇创伤解剖改变宫底高度,12 周 耻骨联合20 周 脐36 周 剑突下,186,176,孕妇创伤生理改变,潮气量 心输出量增加 30%血容量增加 40%妊娠36月时血压下降 15mmHg心率上升 10-15次/分主动脉和下腔静脉易受压,187,177,孕妇创伤其它情况,子宫激惹及早产子宫破裂（部分或全部）