12月大科业务学习

癌痛的规范化管理,主要内容,Company Logo,2,疼痛的概念,Company Logo,3,Part One,疼痛的概念,Pain is whatever the experiencing person says it is,existing whenever the experiencing person say it does. Margo McCaffery,1968,疼痛是由组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 IASP1986（国际疼痛研究学会）,2001年1月1日起，美国制定了疼痛管理新标准。疼痛被确认“人类第五大生命指征”,癌痛的定义,癌痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌症治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。,Company Logo,5,癌痛是慢性疼痛，它不单纯是一种症状，也是一种疾病。,癌痛的评估,Company Logo,7,Part Two,Elements of a pain assessment,1、强度 Intensity 2、时间变化 Temporal Pattern3、部位 Area of pain 4、性质 Pain Quality 5、伴随症状 Associated Symtoms6、加重缓解 Aggravating and relieving factors7、治疗&效果 Management Strategies & effect 8、 情感，行为，认知和社会文化因素 Affective ,Behavioral,Cognitive,and Sociocultural Components,癌痛评估的工具：Tools,Subjective measures 1)VRS （主诉疼痛程度分级法） 2)NRS (数字评分法） 3)Faces（面部表情评分法） 4)VAS(视觉模拟法）Objective measures Brhavio Pain Scale,主诉疼痛程度分级法(VRS),数字评分法(NRS),将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（13） 中度疼痛（46） 重度疼痛（710）疼痛程度数字评估量表,面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。面部表情疼痛评分量表,通过询问睡眠情况判断患者的疼痛程度如果疼痛使患者睡眠受到影响则为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛,常用的比较简便快速的方法,癌痛的治疗,Company Logo,14,Part Three,癌痛治疗的现状,调查表明仅20%的癌痛患者获得充分缓解,调研问题：您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上的部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%，基本无缓解:减轻程度=25%,仅有20%的癌痛患者获得充分缓解,Ref: 2007 Cancer pain survey in China by CRPC,癌痛治疗的现状,癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤的患者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一患者最为恐惧的症状之一,镇痛不足导致严重后果,影响患者正常生活：如影响睡眠、无法正常行动、无食欲等心理因素：癌痛的存在持续提示着患者疾病的存在和进展，使患者对疾病丧失信心，易发生抑郁和精神障碍疼痛控制难度增加：疼痛控制难度增加的病生理原因：神经系统的持续性重塑、躯体永久性损毁疼痛控制的复杂性加大 ：药物剂量增加合用药物增加 对药物产生耐受经济负担更沉重,镇痛不充分的原因,1.镇痛药剂量不足（主要原因）医生不愿处方足够的镇痛药，因为：病人担心由于增加剂量造成成瘾，选择满足于疼痛的部分缓解。2.因副反应不能增加剂量病人对处方依从性差，因为药物带来新的不良反应 3.10%20难治性疼痛的存在，如神经病理性疼痛,充分镇痛的目的,目的：提高肿瘤患者的生活质量 延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）,增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性,完 全 缓 解 疼 痛,积极配合治疗身体的基础状况好转降低医生治疗难度,延 长 患 者 寿 命,癌痛治疗的最终目标,疼痛消失 持续无痛 白天和夜间 休息和运动 生活质量完全恢复正常 让癌痛患者有尊严的生存 无痛与尊严是人类享有的权利！,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,Company Logo,22,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。,阿片类药物处方、滴定和维持,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,阿片类药物的合理选择,阿片类药物的等效剂量换算表,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。,对即释阿片类药物的建议用药频率。,剂量滴定的数据,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）芬太尼贴剂18h残留量 50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,三种强阿片类药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。,用法与用量：必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、咀嚼或研磨药片会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。每12小时服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。 口服本品10mg相当于口服吗啡20mg。 羟考酮过量及中毒症状表现为针尖样瞳孔、呼吸抑制和低血压症。,奥施康定,对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力(极端的挤压)”的使用禁忌,芬太尼透皮贴,Prepare(准备)：选择干净(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有机溶剂)、干燥、无破损及少毛发的皮肤建议部位为前胸、后背、上肢或大腿内侧、腹部,Peel(撕开)：沿包装袋边缘撕开并取出贴片，撕去一边的S型透明保护膜，避免接触粘性成分。将贴片平整地贴上，再撕去另一边的S型透明保护膜,Press(按压)：以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触,芬太尼正确使用的3P原则,多瑞吉应于72小时后换贴绝大多数患者均在72小时换贴。仅有少部分强代谢患者需在48小时换贴，但不建议换贴时间少于48小时换帖时需要更换粘贴部位换贴时，把用过的废贴揭下，将粘性部分对折，放回原包装袋,换帖注意事项,阿片类药物不良反应,Company Logo,33,Part Four,阿片类药物的不良反应,常见不良反应便秘：40-63%恶心、呕吐：约25-30%嗜睡、镇静：20-30%瘙痒：约15%口干：约10%罕见不良反应呼吸抑制,阿片药物不良反应的特点,出现时间:用药的初期（如呕吐、嗜睡、头晕等） 患者都会逐渐耐受(便秘除外) 减轻或避免不良反应的发生-预防为主,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,便秘的临床表现,便意少，便次也少；7天内排便少于2次或长期无便意排便艰难、费力；排便不畅；便秘伴有腹痛或腹部不适,缓泻剂与阿片类药物的关系,研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片相关性恶心呕吐,阿片相关性恶心呕吐发生率：约25-30% 一过性耐受时间：一周左右,患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症,预防/治疗恶心呕吐的药物,多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇0.5-1mg q6h氯丙嗪 10mg 甲氧氯普安10-20mg q6h（胃复安）降低晕动中枢敏感性抗胆碱能药物：东莨菪碱经皮吸收制剂组胺拮抗剂（苯海拉明、非那根）,预防/治疗恶心呕吐的药物,胃肠动力药甲氧耐普安10-20mg q6h吗叮啉莫沙必利5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮格拉司琼帕洛诺司琼皮质激素：地塞米松,过度镇静,41,发生率：接受阿片类药物治疗患者发生率约20-30%，少数病人在用药最初几天内，可能会出现表现：瞌睡，嗜睡注意鉴别诊断：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量,过度镇静,预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 中医药：针刺治疗（醒脑开窍）,皮肤搔痒,43,发生率：口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为15% 治疗：吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现搔痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等以及皮质类固醇药物等苯海拉明:25-50mg q6h 静脉或口服。,呼吸抑制,44,发生机率：长期服用阿片类药物的病人，对药物引起的呼吸抑制一般都产生耐受，偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛剌激不再能抵消阿片类药物镇静作用时，就会发生呼吸