肺部侵入性操作护理

肺部重症感染 研讨班学习汇报,Your Company slogan in here,2015.8.288.30,,Content,循证护理与安全,隐源性机化性肺炎护理进展,ECMO应用与护理,气道净化治疗,4,1,2,3,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,,循证护理的概况-概念,审慎-审慎筛选文献对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选 明确-形成明确的推荐意见对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合 明智-根据证据的有效性，对病人的适宜性、临床可行性明智的决定护理行为 结合专业判断和病人的需求，依据证据进行临床决策。,2015.8.288.30,,循证护理的概况实施步骤,第一阶段：证据生产来自研究、经验、论断，并经过FAME评价（可行、适宜、有意义、有效）寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化根据所提出的问题进行系统文献查询对证据的科学性、可行性、适宜性、临床意义、以及有效性进行严格评鉴第二阶段:证据综合通过系统评价确立证据,,循证护理的概况实施步骤,第三阶段：证据传播通过各种教育、信息传递系统引进，将所获得的证据推荐给临床实践机构和专业人员第四阶段:证据应用遵循证据改革护理实践活动引入证据：将证据与临床专门知识和经验、病人需求相结合，根据临床情景，做出适合的护理计划，并实施计划改革实践：改革以往的实践方式评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后的效果,,循证护理的概况核心,寻寻找证据审评审证据合综合证据传总结传播证据循遵循证据,,寻-（1）确定问题,要求：问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛PICO程式（针对量性研究） （1）P（Population):对象明确 （2）I (Intervention):干预方法明确 （3）C (Control)：对照组明确 （4）O (Outcome)：结局明确,,评判性思维,插胃管临床上插胃管长度为45-55cm(发际到剑突长度)经临床论证插胃管长度为55-63cm(发际到脐的长度)实验：给做胃手术的病人插胃管，手术时发现插胃管45-55cm，胃管末端只在喷门部，将胃管拉进胃内的长度为55-63cm。,,寻-（2）文献查寻,通过全面系统的文献搜寻不同于一般研究的文献检索： 持续时间长、进阶式进行，因此全面、客观、系统例如：美国卫生保健政策研究署在制定“记性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组在2年中曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综合了其中的1100篇文章,,检索循证资源-A,首先检索经过循证评鉴的资源Cochrane library:OVID中的All EBM review临床证据：BMA 英国医学会发行，是全球最权威的循证医学数据库之一，提供了对200多种常见疾病、540多种临床问题的近3000种治疗措施是否有效的证据，并每月更新3.最佳实践：英国医学会和美国内科医师协会发行，增添了由全球知名学者和临床专家执笔撰写的，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等证据,,检索循证资源-B,4.临床实践指南美国国立指南库：英国指南库 ：http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/加拿大指南库： http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs,,检索循证资源-C,其次检索原始研究和原始论文中文文献：中国期刊全文数据库：CNKI, 清华同方中文科技期刊数据库：VIP ，维普万方数据资源系统英文文献:MedlinePubmedEMBASECINAHLOvid,,2.审评审证据质量,评审证据的有效性不同设计的研究论文的评价标准,,对类实验性研究论文的评价,1.该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？2. 样本的入选标准和排除标准是否清晰描述？3.是否清晰地描述样本的入选过程？4.是否清晰地描述样本的特征？5.实验组和对照组在基线时是否具有可比性？6.实验组的干预方法是否按计划进行？7.是否描述评估不良反应或副作用的方法？8.资料收集的工具是否合适？9.对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？10.是否描述退出或失访？11.是否正确地描述所应用的统计方法？12.对研究结果的陈述是否恰当、准确？,,对描述性研究的评价标准,1.对该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？2.是否随机选取研究对象？3.样本的入选标准和排除标准是否清晰描述 ？4.评价指标是否客观 ？5.是否清晰的描述样本的特征 ？6.资料收集的工具是否合适？7.是否考虑到伦理问题？8.统计方法是否正确？ 9.对研究成果的陈述是否恰当、准确？10.研究的价值是否清晰阐述？评分：O不符合要求 1 只是提到，但没有详细描述或描述不全面 2 详细全面描述，且恰当,,对案例分析文章的评价标准,1.该文章的来源是否清晰标注？2.撰写该文章的目的是否清晰描述？3.作者在该领域是否具有影响力？4.所推荐的观点或建议是否是以病人利益为中心的？5.所推荐的观点或建议是否有逻辑性？6.对观点或建议的分析是否合适？7.支持所推荐的观点或建议的文献是否充分？8.所推荐的观点或建议与以往文献是否有不一致的地方？评分: O 不符合要求 1 只是提到，但没有详细描述或描述不全面 2 详细全面描述，且恰当,,3.合证据综合,通过系统评价进行证据综合：针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章对某些量性研究可采用统计方法进行综合，形成综合的结论对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策提供科学的依据,,4.合总结传播证据,四步骤：标注证据的等级或推荐意见将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式 系统评价-经过质量评价-总结提炼结论-标注证据来源、等级-形成简洁明了的循证资源-增加其可读性-加快可传播性了解目标人群对证据的需求以最经济的方式传递证据和信息,,证据的水平和推荐分级,,护理证据的水平和推荐分级,,JBI证据的有效性和推广性等级,A级推荐：来源于I类证据。证据极有效，可强烈推荐给所有临床人员B级推荐：来源于II、III类证据。证据中度有效，可考虑应用。C级推荐：来源于IV类证据。证据在特定条件下有效，应用时应谨慎。,,充分利用“临床实践指南”、“最佳实践”等循证资源根据科学证据进行临床决策和临床变革促进证据的应用，并动态监测证据应用后的效果,5.循-遵循证据,,“实践问题证据转化”,源于临床问题拍背是否能帮助有效咳痰？有胸腔引流管的转运病人必须要夹管吗？外科患者手术前禁食禁水时间？介入手术后需要测量多少次血压？更换集尿袋的最佳时间间隔是多少？保留导尿管患者需要夹管训练吗？采用机械通气的患者是否需要限制连续吸痰的次数？。,,隐源性机化性肺炎,概述临床表现诊断治疗护理,,概述,隐源性机化性肺炎（COP）是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎。特发性间质性肺炎（IIP）的一个亚型，曾称为BOOP(闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)。,,典型病例1,,女性，42岁，发热两月余。CT示右中下肺及左下肺炎症，抗感染、吸氧治疗，症状无缓解。静脉可乐必妥。病人仍发热，气短进行性加重，住院6天后需要面罩加压给氧，SO2才能维持在90%。,典型病例2,,隐源性机化性肺炎,,,COP临床特点,性别特点 文献报道COP男女发病情况相近年龄特点 50-60岁发病率较高，儿童偶见与吸烟关系：不甚密切与职业粉尘或过敏原接触的相关性：不清楚,,COP临床特点,起病情况：亚急性起病，病情较轻爆发型或重症急进型：呼吸衰竭，不罕见主要临床表现：1.呼吸系统症状和体征：症状：咳嗽、气促、咯血、胸痛体征：肺部细湿罗音等，无哮鸣音,,COP临床特点,2.全身症状和体征：发生率较低，仅占12%低热、盗汗、乏力等有无杵状指爆裂音、湿性罗音说明：1.COP临床表现缺乏特征性2.初步诊断多为肺部感染，但抗生素无效3.严重者可有杵状指和肺部哮鸣音，肺容积缩小等,,COP影像特点,,COP影像特点,,COP影像学特点,,COP影像学特点,多态性1.斑片状、肺实变状、团块状、条索状比例较高2.多同时具有两种以上的形态3.重症和晚期的cop可表现为蜂窝肺、肺容积缩小4.有一定沿着小气道分布的特点,,COP影像学特点,2.多发性多为两肺多发性病灶，单发病灶少见3.多变性病灶有明显的游走性，此起彼伏多数病例在一周内可观察到病灶的明显变化抗感染治疗不影响病灶的变化,,COP影像学特点,4.多发性：文献报道复发率多在13%-58%之间5.多双肺受累：两侧中下肺分布为主，占88%沿着胸膜分布占96%累及胸膜占40%,,COP影像学特点,“一少”少见蜂窝肺少数晚期重症COP出现蜂窝肺,,COP病理特点,肺泡管和肺泡腔内充填着由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成的疏松结缔组织细支气管管腔有不同程度的受累肺组织结构通常保持完整,,COP的诊断,抗感染等治疗效果不佳,提示COP诊断的第一线索影像学的特点,结合病理改变,排除其他疾患,诊断COP,,COP的治疗,糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物大环内酯类药物：无症状或症状轻微的COP患者环保菌素和大环内酯类药物：急性进展型cop单用糖皮质激素无效或疗效差细胞毒药物特别是环磷酰胺和硫唑嘌呤急性进展性cop:氧疗、无创机械通气,,药物护理心理护理检查配合护理无创机械通气护理,护理,,ECMO护理要点,,11岁男童心脏停止仍能说话“替班心脏”救回一命“小伙心脏停止工作7天后复活” 2015年元月，23岁小伙重症病毒性心肌炎 5岁小姑娘，重症病毒性心肌炎，成功复活代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术,ECMO故事身边,ECMO,,ECMO,,,ECMO概述：概念、工作原理ECMO护理常规常见故障与紧急处理,主要内容,,ECMO是体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）的英文简称将血液引流至体外，经膜肺氧合后再灌注体内。通过长时间的转流，对呼吸衰竭的病人进行有效的支持，维持机体适当的氧供和二氧化碳以保证机体代谢。,ECMO的概念,,血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统临床上常将可抛弃部分组成套包，不可抛弃部分绑定存放设计为可移动，提高应急能力,ECMO的基本结构,磁浮离心泵,,ECMO套包,,空氧混合器,,体外膜肺氧合（ECMO：VA VV ）,,,,,主要内容,ECMO概述ECMO护理常规常见故障与紧急处理,,ECMO护理目的,提供有效的心肺辅助延长膜肺寿命延长血泵使用寿命减少并发症加快患者恢复降低患者治疗费用,,ECMO置管的护理,置管前对清醒患者做好解释、平卧位、镇静剂穿刺过程中密切观察病情血压急剧下降心率增快加快输血、补偿速度置换成功后排除ECMO环路内气体、连接引血端和回血端管路根据病情调整流量和转速,,环境管理,ECMO将血液引流出体外，这要求icu或手术室有非常洁净的环境，定时空气消毒，强化无菌观念保护性隔离、单间、严格控制入室人员开窗通风、拖地、擦床头柜、床旁桌病床、仪器2次/日,,固定导管，保障引血通畅,插管处无菌贴膜覆盖（大于10cm,无明显渗血三天更换一次）管路绷带捆扎后分别固定于腿部或头部，保证引流和回血通畅贴膜七天更换一次防止滑脱：翻身和活动时检查并记录：外露钢丝管长度引血管路有抖动的现象，可能引血不畅再循环：动静脉导管内血液颜色相近,,ECMO运行过程的护理,ECMO转机期间患者的护理ECMO机器的管理,,抗凝管理,,,病情观察：循环功能,监测有创血压，关注平均动脉压保持测压系统内无空气、血凝块VA-ECMO动脉波形可平坦观察心律及心率变化血管活性药物的使用护理,,BP急剧下降,,液体管理,输液：慎用脂肪乳、丙泊酚等乳剂制品输血根据需要静脉通路中输入必须输入血小板时由体外氧合器后医护合作快速输入，禁止由静脉通道输入容量：严格液体管理、出入平衡,,,溶血,静脉引流不畅，负压过高离心泵头轴部血栓形成合理抗凝保持适合容量插管、管路管理更换套包,,观察穿刺侧肢体,穿刺侧肢体 动脉搏动、皮温、肤色及感觉：q1h股动脉穿刺 穿刺侧肢体的观察、记录 左右肢体对照观察 必要时监测穿刺侧肢体的灌注压,,,气道净化治疗,,气道净化治疗,,气道净化治疗,,气道净化治疗,,气道净化治疗,,正常咳嗽机制,,,气道进化治疗,湿化器类型主动加热湿化器非伺服型伺服型被动加热湿化器,,,w