心力衰竭的护理查房蔡忠民2015

蔡忠民,心力衰竭护理查房 蔡忠民,心力衰竭定义:简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,心力衰竭的分类:,按发生速度 ： 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按发生部位分：左心衰 右心衰 全心衰,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,常见诱因：,感染： 呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； 妊娠与分娩；便秘血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当（不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等） 、合并甲亢或贫血。,心力衰竭临床表现,左心衰竭: 呼吸困难：（劳力性呼吸困难、 夜间 阵发性呼吸困难 、端坐呼吸） 咳嗽、咳痰、咯血、 疲倦、乏力、头晕心悸 少尿及肾功能损害症状 心脏增大、舒张期奔马律 肺部湿性啰音右心衰竭: 体循环静脉淤血（脏器淤血）、水肿 厌食、恶心、呕吐 肝大、肝功能损害、黄疸、腹水 尿少、夜尿增多 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 心脏体征：右心室扩大,全心衰竭 ：同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧 心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于 右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改 善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显， 这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,目前常用的心功能分级方案是根据病人自觉活动能力划分的，分为四级：级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或绞痛。（心功能代偿期）级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（度或轻度心衰）级：心脏病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状（度或中度心衰) 级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。（度或重度心衰）,心理-社会状况,心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。,治疗原则：,一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷 休息控制钠盐摄入 利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意：水电解质紊乱 血管扩张剂的应用制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪,三）正性肌力药物 洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适 应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型 心肌病禁用。 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛） 洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统 症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂,（四）ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症 状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限 期 的终生应用。 1、扩血管作用； 2、抑制醛固酮 3、抑制交感； 4、改善重构；五）受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调， 改善舒张功能；减少心肌细胞Ca内流，减少心肌耗氧量；减慢 心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。 NYHA II-III级应给予受体阻滞剂（六）醛固酮受体拮抗剂 (螺内酯）,可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）；（依那普利等）（2） 受体阻滞剂（，A）；（倍他乐克）（3）醛固酮拮抗剂（，A）（螺内酯）保钾利尿治疗慢性心衰金三角： ACEI、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,患者存在护理问题（即诊断）及需采取护理措施：,1、活动无耐力 与心排血量下降有关护理措施：急性期以卧床休息为主，护士和家属协助其运动。逐渐增加活动量，若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕等情况，应停止活动。经休息后仍不能让能缓解应通知医生。2、心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关护理措施：1）、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2）、观察病人末梢循环、肢体温度血氧饱和度的改变。按医嘱严格控制输液量，其速度不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。,4、体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水 潴留有关 1、应予以低盐易消化饮食，少食多餐。按病情限制钠盐及水分的摄入，盐摄入量为重度水肿1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。 2、控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在1500ml以内为宜，滴速控制在2030滴/分。 3、保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和压疮形成。 4、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防。（及时补钾，口服补钾宜在饭后或水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或者日间为宜,避免夜间排尿过频而影响病人休息）。,5、焦虑、恐惧 心理护理：若发生焦躁、痛苦的等情绪，应给予安慰，帮助树立战 胜疾病的信心，稳定病情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻 呼吸困难。提供安全和舒适的环境，创造轻松和谐的气氛，保持良 好心镜.6、知识缺乏护理措施：1、选择合适宣教方式，使病人及其家属了解心力衰竭的原因、治疗、用药心力衰竭的诱因：(感染、过度体力劳动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当)。2、心力衰竭 常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如出现上述症状应就医。3、饮食指导：低盐低脂、高维生素、高纤维素易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。养成定时排便的习惯，便秘严禁用力，必要时用缓泄剂。4、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒 预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前，当脉搏60次/分或者节律不规则应暂停给药并告知医生。洋地黄类药物的治疗量和中毒量很接近，所以用药期间还应密切注意患者有无新发的心律失常或神经系统症状如头疼、倦怠、视物不清、黄视、绿视，消化道症状如食欲下降、恶心呕吐等，随时观察有无洋地黄中毒症状，如有应及时减量或停药，肝肾功能不全时慎用。处理：立即停药。低钾血症者口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常。应用利尿剂时应注意：1、记录24小时出入量，定期测体重，以判断利尿剂的效果和指导补液。2、利尿剂容易导致电解质紊乱。（低血钾、低钠等）3、利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,出院指导1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。 3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；4、戒烟。5、控制血压，降血脂。,心衰患者的健康教育情绪调节 根据患者病程长、特点，针对不同的性格、不同的知识水平，指导其采用不同的方法，如听音乐、看书等，将心情焦虑抑郁的不良情绪转移。让患者了解情绪与疾病的关系，不良情绪可使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，动脉收缩，心率加快、血压升高，使心肌耗氧量增加，积极乐观的情绪能提高应激能力，从而减少疾病发作。按时遵医嘱服药 治疗心衰的药物大部分患者出院后需要继续服用，患者不能自行减药或停药，否则症状将加重。血管扩张剂和强心剂要熟知药名、用量、目的、药效、不良反应和长期服用的注意事项，利尿剂一般在清晨口服，以免尿频影响夜间休息。,病例导入：患者王学让，男，74岁，于9月9号以”冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全”入住我科。主述5-6天前无明显诱因出现上腹部疼痛，心慌、胸闷，憋喘，夜间睡眠差，不能平卧，近2天疼痛加重伴有恶心，呕吐。患者自本次发病以来，神志清，精神差，睡眠差，饮食差，双下肢水肿。既往史：冠心病6年、心肌梗死病史3年，高血压病史15年，曾多次在本院诊为冠心病心衰给予治疗。,心电图检查示：偶发室上性早搏 陈旧性前间壁心肌梗死 V5-6 ST段下移。胸部透视 肺纹理增强、紊乱，心影增大，心脏纵膈向左侧稍移位。 肝胆B超 淤血肝血生化检查：尿素 16.23mmol/L，尿酸 484.6umol/L，血肌酐 126umol/L，（患者有肾功损害）纤维蛋白原 1.80g/L，D-二聚体 1.17ug/ml（0-1），B型利钠钛 4699pg/ml（0-125），,入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心肌梗死 ，心功能级（NYHA分级），高血压病（3级 很高危）治疗：给予氧气吸入、营养心肌、预防心室重构、抗血小板、强心、利尿、控制血压药物等治疗。,根据患者情况给予以下护理措施:1、做好心理护理减少恐惧。保持病室环境安静舒适，空气新鲜及适宜的温湿度，以利患者休息。2、 绝对卧床，衣服宽松舒适，保持床铺整洁干燥，经常变换体位，防止压疮。3、给予低盐低脂饮食，少食多餐。保持大便通畅，严禁用力大便，必要时使用缓泻剂。4、控制输液量和速度， 24h输液量应控制在1500ml以内为宜， 输液速度控制在2040滴/分，防止发生急性肺水肿。5、协助病人取有利呼吸的端坐位，根据病人缺氧程度给予适当的氧气吸入，一般缺氧1-2L/分，中度缺氧3-4L/分，严重缺氧及肺水肿4-6L/分。,6、.密切监测生命体征，（心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。）观察病情变化。及时处理并做好记录。准确记录24小时出入量。目前患者心慌、胸闷，憋喘症状缓解，精神可、睡眠可，水肿消失，偶有咳嗽、咳痰，能进食，吃饭不多。,责任护士：病人咳嗽有痰时，将五指并拢，掌指关节屈曲，指前部和大小鱼际与患者皮肤接触，腕关节均匀有力。要自下到上，由外向内，同时嘱患者深呼吸，用力咳嗽。同时观察患者的面色、呼吸、心率等情况。同时教会病人正确咳嗽与排痰的方法：尽量坐直，缓慢的深呼吸，屏气3-5s，用力将痰咳出来，连续两次短而有力的咳嗽。,护士长: 病人目前仍有咳嗽、咳痰症状，协助病人叩背排痰时，如何操作？,护士长：对于心力衰竭患者健康教育在临床护理中具有重要地位，是促进病情好转的重要环节，可以改善患者临床症状，减少住院次数、延缓心功能恶化进程,健康宣教 ：1、按时遵医嘱服药。治疗心衰的药物大部分患者出院后需要继续服用，患者不能自行减药或停药，否则症状将加重。血管扩张剂和强心剂要熟知药名、用量、目的、药效、不良反应和长期服用的注意事项，利尿剂一般在清晨口服，以免尿频影响夜间休息,2、做好心理护理，保持平和的心态。使病人及其家属了解心力衰竭的原因、治疗、用药。了解心衰的诱因：(感染、过度体力劳动、情绪激动、输液过快、饮食不当、用力排便、用药不当)。3、饮食指导：饮食的原则是限制进水，（每日水量限制在1500ml以内，自己记录饮食饮水量，）低盐低脂、高维生素、高纤维素易消化食物，（饮食中摄盐过多会导致体液量增加，引起水肿和肺淤血，使心衰症状恶化。）少量多餐，避免过饱。每日摄盐量在5g以下，除限制盐量外还应限制腌制的小菜、面包、苏打水等，可用醋、辣椒等调味料增进食欲。戒烟忌酒，因吸烟是导致缺血性心脏病