机械通气在MICU的应用及护理一

（一）,机械通气护理,机 械 通 气（mechanical ventilation）,是指呼吸衰竭时以机械装置代替或辅助人体呼吸肌工作，维持机体正常通气功能的治疗是一种呼吸支持技术是生命支持的重要手段目前机械通气已经作为一项重要的临床治疗手段普遍应用于各种原因所致呼吸衰竭、麻醉及外科手术后的呼吸支持治疗，极大地提高了呼吸衰竭的治疗水平。,是一种能够产生气流、提供可调节氧浓度、增加机体通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的辅助治疗仪器。,机 械 通 气 的 发 展,负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医无创通气首次用于临床,机 械 通 气 的 发 展,负压呼吸机(“铁肺”)-20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用,机 械 通 气 的 发 展,Scandinavia1949 1950,Denmark1952 July-Aug,Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡,麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管,对72病人进行手法通气,机 械 通 气 的 发 展,Scandinavia1949 1950,Sept,Oct,Nov,Denmark1952 July-Aug,24小时内 -动员250名医学生用手捏气 -260名护士参加床边护理 -消耗250筒氧气 -27名工人更换氧气筒,机 械 通 气 的 发 展,P (cmH2O),正压呼吸机,1955年麻省总医院首次使用有创通气,- 经呼吸道直接加压通气原理,成为现今主流的通气方式,机 械 通 气 的 发 展,正压呼吸机- 1955年麻省总医院首次使用有创通气- 经呼吸道直接加压通气原理,多功能系列呼吸机,正压呼吸机基本结构,呼吸机的动力来源：压缩气体或（和）电力 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换、控制呼吸频率、气体流速的装置及可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,正压呼吸机工作方式,吸气 送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气,正压呼吸机工作方式,吸气 送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,吸 与 呼 切 换 的 方 式,压力切换（Pressure Cycling）容量切换（Volume Cycling）时间切换（Time Cycling）流速切换（Flow Cycling）,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O （-1 to -2 cmH2O）例：PEEP = 0 Trigger sensitivity = -2即气道压力为-2 cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O例：PEEP = 10 Trigger sensitivity = -2即气道压力为 ？cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O例：PEEP = 10 Trigger sensitivity = -2即气道压力为 8 cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,气道低压报警, 漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘测温线,呼吸机工作异常患者吸气力量过强,漏气时的表现,Volume (ml),Time (sec),对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅 应将患者脱离呼吸机, 并用纯氧进行手法通气,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,机械通气时的报警,高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警,机械通气时患者-氧合下降, 氧源故障 单侧插管 意外拔管/脱机 呼吸机故障 导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因肺栓塞气胸,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低,体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置与功能,Yes,No,机械通气时患者-呼吸频率过快,机械通气并发症及其防治,通气不足 通气过度 心输出量下降，低血压 肺气压伤 其他器官的并发症 院内获得性感染,常见原因：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。,通气不足,常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度,实验证明气道平均压7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。 表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。 出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气； 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留； 长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血； 气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管粘