静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症今天我们来关注一起令人难以置信的事情，一位北京大学的医学教授，因为种种蹊跷的原因，最后竟然死在了北京大学第一医院的手术室里。死者就是照片上这位女士，她叫熊卓为，是北京大学的一位医学教授，在北京大学第一医院心血管研究所任研究员，她关于脂蛋白的研究，获得了 2个国家自然科学基金。这位研究成果丰硕的北大医学教授，可能从来不会想到，她的生命竟然因为许多人为原因终结在北大第一医院，而这里正是她生前从事研究和工作的地方。深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism，PTE)n VTE = DVT + PTEn DVT与 PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念专用术语与定义肺栓塞（ PE） ：是内源性或外源性栓子阻塞肺 动 脉引起肺循环 障碍的 临 床和病理生理 综 合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞 综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、 肿 瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（ PTE） ：是指来自静脉系 统 或右心血栓阻塞肺 动 脉或其分支所致疾病，以肺循 环 和呼吸功能障碍 为 主要 临 床表 现 和病理生理特征，占肺栓塞的 绝 大多数，是最常 见 的肺栓塞 类 型，通常所称的 PE即指 PTE 。专用术语与定义深静脉血栓形成（ DVT） ：是引起 PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， PTE常为 DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（ VTE） ：由于 PTE与 DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为 VTE。专用术语与定义经济舱综合征（ economy class syndrome， ECS） ：是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生 DVT和 (或 )PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车 (火车、汽车、马车等 )旅行也可以引起 DVT和 /或 PTE，所以广义的 ECS又称为旅行者血栓形成 。内容危险因素流行病学辅助检查预防临床表现诊断和治疗VTE流行病学VTE发病率逐年增高VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病（ DVT和PTE的年发病率分别是 1和 0. 5）。美国 2005年 VTE年新发病例数约 60万，其中DVT37.6万， PTE27.3万。 欧洲每年 VTE病例 150,其中 PTE为 43.5万发展中国家每年有 3000万 6000万例 PTE DVT的发生。 流行病学PTE病死率高急性 PTE误诊率、病残率高， 3个月内再发率为 7.9%，病死率为 17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性 PTE是主要死亡原因，多数发生在 2周内。美国心血管病患者中， PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。 西方国家急性 PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。我国目前有关 PTE DVT的流行病学资料相当匮乏。北京协和医院病理资料显示 PTE尸解检出率为 3%，解放军总医院的病理资料为 2.1%，误诊率高达 81.6%，阜外医院连续 900例尸检资料表明段以上肺动脉的 PTE占心血管疾病的 11%。流行病学VTE流行病学变化国家 “十五 ”攻关课题 “肺血栓栓塞症规范诊断和治疗 ”等研究表明，近年来诊断 PTE病例有增多趋势。北京协和医院，北京朝阳医院在 20世纪 90年代前，每年诊断病例数约 10例，而近年诊断达 100 200余例广西医科大学附属医院 1972年至 2006年所有出院诊断为PTE的病例共 163例，规范化治疗前（ 1972 2002.5） 40例，而规范化治疗后（ 2002.6 2006.12） 123例。PTE DVT诊断病例增多的原因环境因素：饮食习惯和生活方式变化诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少 国内 VTE诊疗的实际情况高发病率高病死率“多发而少见 ”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达九成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防近年来研究进展近年来 PTE诊断和防治的研究进展对 VTE的整体性认识： VTE=PTE+DVT 同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现辅助检查技术的进步： 心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆二聚体测定和螺旋 CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。PTE DVT诊疗指南： 美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了 PTE DVT诊断和防治指南，我国也出台了 VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使 PTE DVT的临床研究达到了新的水平。 血栓是如何形成的 ？ 导致静脉血栓形成的病生理因素 外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置换 动脉粥样硬化 留置导管循环淤滞高凝状态内皮损伤 恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 血栓史 左心室功能不全 不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕.维柯氏三角（ Virchows triad）危险因素危险因素VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。绝大多数 VTE患者都存在可引起血栓形成的危险因素。原发性危险因素（参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因的突变）继发性危险因素（外科手术与创伤 ,恶性肿瘤 ,其他内科疾病 ,妊娠和避孕药 ,医源性和环境相关危险因素）原发性危险因素原发性危险因素参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是 VTE的原发性危险因素。它们多以 常染色体显性方式 遗传，有明显种族差异。 西方国家中， V因子 Leiden突变引起的活化蛋白 C抵抗（APC R）和凝血酶原基因 G20210A（ PTG20210A）突变是白种人发生 VTE最常见原因。 我国人群中，蛋白 S缺乏是 VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白 C基因、抗凝血酶基因突变等。 继发性危险因素外科手术与外科手术与创伤创伤麻醉时间 30分钟的大型手术，易发生下肢近端 DVT和致死性 PTE恶性肿瘤恶性肿瘤半数存在肿瘤转移的患者 90%存在 1项或以上血液凝血指标异常。其它其它内科疾病内科疾病急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等继发性危险因素妊娠和避孕药妊娠和避孕药VTE易发于妊娠头 3个月和围生期， 66%PTE发生于产褥期； PTE已成为美欧等发达国家妇女产后死亡第一位原因。医源性医源性危险因素危险因素制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、血液透析、药物镇静或肌松剂等其他危险因素其他危险因素卧床，既往 VTE史，安装起搏器，冠状动脉造影，射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等临床表现急性 PTE临床表现的特点急性 PTE是 VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位） 发病速度（血管活性物质的释放）发病前患者的心肺功能状态 急性 PTE临床表现悬殊，可从 1 2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近 7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。 临床表现急性 PTE症状呼吸困难 ：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到 PTE的可能。胸痛 ：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作咯血 ：提示肺梗死，多在肺梗死后 24h内发生晕厥 ：常见于主肺动脉 PTE非大面积 PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的 “三联征 ”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占 20%左右。急性 PTE体征 发热 (多为低热 )；呼吸频速 (20次分，最高可达 40 50次每分 )；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现急性 PTE临床分型1. 肺梗死（肺出血）型肺梗死（肺出血）型2. “不能解释不能解释 ”的呼吸困难型的呼吸困难型3. 急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型4. 休克型休克型据急性 PTE临床表现将其分为四类急性 DVT症状和体征急性 DVT症状和体征急性 DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢 DVT更多见。DVT根据发生部位分为下肢 DVT、上肢 DVT、下腔上腔静脉血栓形成三类。不同类型 DVT临床特点不同（ 见后页 ） 需要注意的是， 50% 80%的 DVT并无临床表现 （以久卧床的 DVT者多见，尤其在围手术期）。由于近 50%的下肢近端 DVT可引起急性 PTE， 90%以上的 PTE血栓来源于 DVT，故DVT又被称为无声的杀手。 DVT重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征（ post-thrombotic syndrome,PTS）。不同类型 DVT1.疼痛2.肿胀：非凹陷性，于患侧疼痛后发生3.发绀1.疼痛或压痛2.肿胀3.静脉曲张、皮下静脉突出4.低热5.患肢发绀，束状物表现为双下肢上肢静脉回流障碍，及相应浅静脉扩张下肢 DVT 上肢 DVT 下/上腔静脉血栓形成返回上页非对称性肢体肿胀高度 怀疑 DVT特点 :肢体直径明显增粗，皮肤紧张发亮临床表现辅助检查及特异性检查辅助检查1.深静脉多普勒超声 (DVUS)2.下肢深静脉核素显像(RDV)3.CT静脉造影 (CTV)4.磁共振静脉造影 (MRV)5.肢体阻抗容积图 (IPG)6.X线静脉造影 (CV)特异性检查1.血浆 D-二聚体测定2.动脉血气分析和肺功能检查3.心电图 (ECG)4.X线胸片 (CXR)5.超声心动图 (UCG)1.螺旋 CT肺动脉造影(CTPA)2.核素肺通气 /灌注显像(V/Q)3.磁共振肺动脉造影(MRPA)4.肺动脉造影 (PAA)PTE相关影像学检查 DVT相关影像学检查辅助性检查血浆 D-二聚体测定血浆 DD是特异的纤溶过程标记物血浆 DD在急性 PTE或 DVT时可异常增高大于 500g/L血浆 DD检查 500g/L对急性 VTE临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无 VTE史并且 VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。动态监测异常增高的血浆 DD有助于了解急性 VTE的病情发展。 诊断 敏感度 较高，但 特异性 较差辅助检查心电图 (ECG)急性 PTE患者心电图多可见异常，但对诊断 既不特异也不敏感EKG右心室负荷增加征象对 PTE诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤， S Q T 征多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义约 25%急性 PTE患者 ECG无异常表现辅助检查X线胸片 (CXR)胸片在约 80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（ westermark征）肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大肺组织继发改变： “Hampton征 ”（驼峰征） 胸腔积液可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性 PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助辅助检查超声心动图 (UCG)床旁行经胸 UCG(TTE)或食管 UCG是对疑诊急性大面积 PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克 )或围手术期疑诊 PTE患者的首要检查，也是对急性 PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在 1h内完成。PTE相关特异性检查1可直接显示肺动脉内栓子及 PTE所致的低灌注区2对肺动脉段以上肺栓塞诊断的敏感性 (85%)特异性 (96%)较高3作为 PTE二线检查方法用于有肾功严重受损或碘造影剂过敏患者。p磁共振肺动脉造影 (MRPA)PTE相关特异性检查1可直接显示肺动脉内栓子及 PTE所致的低灌注区2对肺动脉段以上肺栓塞诊断的敏感性 (85%)特异性 (96%)较高3作为 PTE二线检查方法用于有肾功严重受损或碘造影剂过敏患者。p磁共振肺动脉造影 (MRPA)DVT相关影像学检查诊断 DVT的敏感性和特异性均达90%，可与肺灌注显像联合进行，简化 VTE诊断过程。可作为下肢 DVT的初筛检查，特别适合于对 有症状的下肢 DVT的诊断，敏感性 95%，特异性 98%。诊断 DVT的敏感性 97%，特异性100%，优于DVUS但接触射线量多。DVUS RDVCTVDVT相关影像学检查由于 IPG可能引起医源性 DVT，现临床已很少应用。1.对急性 DVT诊断敏感性及特异性均可高达 99%100%2.对无症状 DVT诊断亦有良好的临床应用前景。1.诊断 DVT的 “金标准 ”，敏感性和特异性接近100%。2.为有创检查，不宜作为筛查手段。MRV IPGCVDVT并发症：nDVTn血栓形成后综合征(40%)n慢性血栓性的肺动脉高压(4%）n肺栓塞n死亡血栓形成后综合征（慢性期）n慢性疼痛 .n僵直 .n肿胀 .n皮肤溃疡 .(25%)3年总发生率 35%-69% VTE的防治护理实践护理防护饮食护理输液护理病情观察物理防治下床活动抗血栓袜压力泵药物防治低分子肝素利伐沙班其他药物检查筛查下肢超声CTAMRADSA 手术护理围手术期护理 VTE的防治护理实践护理防护饮食护理输液护理病情观察n术中和术后补液，避免脱水，而增加血液黏稠度n患者应戒烟、戒酒n饮食控制血糖和血脂n多饮食n避免反复穿刺下肢静脉血管 VTE的防治护理实践 护理防护饮食护理输液护理病情观察n常见临床表现： 肿胀 疼痛 静脉曲张（慢性期） VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵n 避免久坐站，应常活动脚做抬高，放下运动，根据自己身体情况适当活 动。n 抗血栓袜的使用， GCS是 VTE机械治疗预防方法之一，主要原理是通过机械方法收缩小腿肌肉，对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，确保下肢静脉血液良好循环，防止下肢静脉淤血，减轻术后引起的血液粘稠度和受阻，可阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损，防止深静脉血栓形成如何配弹力袜压力值压力 等级适应证 禁忌证18-21mmHg1级压 力预防有静脉疾病风险的患者病情发展。腿部沉重感和疲劳感。怀孕期间有轻度静脉曲张。轻度静脉曲张未伴有明显水肿。预防病卧床病人发生血栓形成和栓塞。预防经济舱综合征在腿部有下列疾患的。皮炎。静脉结扎（刚刚进行手术以后）。坏疽。近期进行皮肤移植。下肢大面积软组织损伤。下肢有缺血性疾病或以形成深静脉血栓者。充血性心力衰竭引发下肢肿胀或肺水肿。下肢严重畸者。体型无法选择到适合尺寸的压力袜23-32mmHg2级压力。怀孕期间更严重的静脉曲张。静脉曲张伴轻度水肿。浅静脉炎或血栓性深静脉炎发病后。慢性静脉功能不全。硬化治疗或手术后维持治疗效果。慢性静脉功能不全病人静脉溃疡自愈后。自立性、体位性低血压。治疗深静脉血栓症状和水肿后，预防和控制血栓形成后中综合征如何配弹力袜弹力袜保养与护理n 每天洗澡时，脱弹力袜以观察下肢情况n 停止使用不超过 30分钟n 每 2-3天用不超过 40度水和中性洗调剂清洗，勿用力拧绞。n 压力袜应在室温晾干或中低温度风干机烘干n 正确维护压力袜延长使用寿命n 勤剪指甲，注意在穿脱弹力袜时避免长指甲、皮肤皲裂刮伤弹力袜 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵n 间歇压力充气系统：是一种提供间歇性的，启动压力的系统，它可在无创的情况下市下肢血流速度比基准值提高 250%，以促进患者静脉血液循环，尤其对于血栓高危的人群，有助于预防深静脉血栓及肺栓塞的形成，该系统通过对肢体充气加压促进血液流动，在完成一次压迫过程之后，主机可以通过测量肢体血液再充盈时间启动下一次加压充气。 VTE的防治护理实践 物理防治下床活动抗血栓袜压力泵适应症：ICU 骨科 普外科 妇科 整形外科 神经外科 泌尿外科的患者卧床制动时间超过 72小时年龄大于 60岁的患者多发性创伤特别时骨盆骨折、髋部和下肢的骨折，脊髓损伤导致瘫痪，偏瘫的患者。大中型手术术中或术后，引起血液黏稠度增高的的疾病禁忌症：已知或怀疑存在深静脉栓塞严重心衰肺水肿严重动脉硬化严重感染四肢疼痛不敏感静脉结扎或其他缺血性血管疾病当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险的严重四肢畸形、坏疽、皮炎近期做过皮移植注意事项：在使用中如出现疼痛、麻痹、胸闷、呼吸困难、头晕等不适，应暂停，并及时告知医生 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵间 歇充气压力系统性能介绍产品性能梯度压力：大腿、小腿、脚踝依次压力差值 5mmhg，圆周压力：通过充气对腿套腿部进行圆周压力连续压力：压力循环内先对脚踝腔充气，保持适当压力的同时在对小腿腔充气，达到适合压力后在对大腿腔充气，最后 3个腔达到设定压力后完成压力循环间歇压力 ;可根据每个患者不同的最佳压力循环周围自动提示对腿部压力间歇时间治疗时间： 72小时以上连续工作操作：个体化调节腿套：无纺布 分有三腔充气，包括脚踝 小腿 大腿 腔，各自独立优点保障血流方向，提高血流速度有效清除静脉瓣后血液淤积避免静脉瓣受损清空腿部血液确保高速而稳定的血流保证连续治疗，预防发生深静脉血栓的高峰期（ 术后 3天内）操作方便轻盈舒适使用流程n 使用时间：n 对月有使用指征的患者，建议入院时开始使用。n 建立配合抗血栓压力带使用。n 型号选择：n 总体原则 根据手术部位，选择患者方便使用的腿套，或足套。 优先考虑腿长型腿套，如果需同时消除水肿，考虑使用足套，足套和腿套不可同时在同侧肢体使用。n 选择合适型号的腿套 根据患者小腿肚周长和大腿根周长选择合适的腿套尺寸。n 注意：穿上腿套，松紧为刚好在腿和腿套之间可以伸进 2个指头。保养与护理n 每日测量患者小腿和大腿的周径，同时观察患肢有无疼痛、肿胀，下肢皮肤温度颜色的变化，定期超声检查，了解下肢有无血栓形成。n 注意观察压力泵的运行情况，有无电源脱落，管路打折，同时还观察有无胸闷，呼吸困难，发绀等。n 仪器在使用后要及时清洁，整理线路，使仪器处于备用状态。 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵 VTE的防治护理实践n 足底动静脉泵的使用生理性足 泵 ： 1983年首次提出 ,人的足底静脉 丛类似一个 强 有力的生理性血 泵 。在人 负 重或行走时 ， 足底 与地面接触，足弓被展平之 时 ，足底静脉 丛 的血液被猛烈排 挤 回流入下肢深静脉，其 产 生的血流具有 较 强 的搏 动 性，从而使人在站立位 时 将血液从足部 “泵 ”回至右心房而不需要任何肌肉收 缩协 助。手掌和手背也有 类 似 泵压 机制。物理防治下床活动抗血栓袜压力泵 VTE的防治护理实践动 静脉 泵 的作用原理 ： 动 静脉 泵 是一种模仿 “生理性足 泵 ”通 过 采用 输 送脉冲 压 力气体冲 击 足底或手掌的方式，来 较 大幅度提高 动 静脉血回流速度， 该 系 统 能防止静脉血液淤滞，加快 动 脉循环 .可有效 预 防： 1、深静脉血栓形成。2、快速消除肢体水 肿 以及其他因改善循 环带 来的 临 床功效。3、促 进 血液循 环 改善因外周 动 脉供血不足所 导 致的 间 歇性跛足，下肢 坠胀 及疼痛，糖尿病足等症状。在骨科 临 床 应 用中， 动 静脉 泵 作 为 一种无 创 性治疗 方式，能 简单 、安全、有效地加快患者肢体功能恢复，减少并 发 症及 缩 短住院 时间 。目前， 动 静脉 泵 已在骨手 术 治 疗 中得到广泛 应 用。物理防治下床活动抗血栓袜压力泵 VTE的防治护理实践组 件 :动 静脉 泵 由中心控制器、空气 软 管及充气 垫组 成。使用方法：在 临 床 应 用中，可根据患者的舒适程度， 选择 大小适中的充气 垫 置于双 侧 肢体 远 端 ,用两根空气 软 管将中心控制器与充气 垫连 接；再根据患者疾病 严 重程度、肢体敏感性及患者耐受程度，在中心控制器 设 定适当的脉冲 压 力、脉冲持 续时间 和脉冲 间 隔 时间 后启 动应 用。动 静脉 泵 可持 续 使用 长 达 48H，也可 间 断性使用。具体使用方式根据患者个体差异而不同。物理防治下床活动抗血栓袜压力泵 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵适应症：手术或创伤所致的急性肢体水肿患者创伤、手术或放疗所致的淋巴水肿患者肿胀导致的张力性水肿患者因动脉供血不足所致的麻木、波行、疼痛、溃疡的症状静脉回流功能不足所致的慢性水肿患者用于预防 DVT和 PE的患者禁忌症：严重心力衰竭患者四肢严重感染患者临床证据证实 DVT或 PE形成的患者有深静脉栓塞或血栓性静脉炎病史的患者 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵适应症：手术或创伤所致的急性肢体水肿患者创伤、手术或放疗所致的淋巴水肿患者肿胀导致的张力性水肿患者因动脉供血不足所致的麻木、波行、疼痛、溃疡的症状静脉回流功能不足所致的慢性水肿患者用于预防 DVT和 PE的患者禁忌症：严重心力衰竭患者四肢严重感染患者临床证据证实 DVT或 PE形成的患者有深静脉栓塞或血栓性静脉炎病史的患者 VTE的防治护理实践物理防治下床活动抗血栓袜压力泵使用足底 动 静脉 泵护 理1、 做好心理 护 理， 术 前向患者 讲 述足底 动 静脉 泵 的作用机制、使用方法、 DVT的 发 生及其形成后 对 人体的影响，使患者配合治 疗 。2， 术 后开始使用足底 动 静脉 泵 必 须 遵医嘱的 时间 、 频 率。3，保 证 足底 动 静脉 泵 的正确使用。定期 检查 患者脚弓能否直接感到脉冲；保 证 脚套的松 紧 适度，患者感 觉 舒适；如肢体循 环 不良、皮肤易破 损 、肢体感 觉迟钝 、患有糖尿病以及 组织 存活能力不良的患者， 应 添加 垫 料，降低脉冲 压 力。使用的 过 程中， 经 常 检查 皮肤有无 红肿 及任何可以 导 致 组织 坏死的早期迹象，必要 时终 止治 疗 ；注意保暖，避免肢体受凉。4，加 强 巡回， 严 密 观 察病情 变 化，如出 现 引流及 伤 口出血增加血 压 下降，患肢 肿胀 、疼痛持 续 或逐 渐 加重、小腿肌肉 饱满压 痛明 显 ，要 暂 停使用及 时 通知医生 处 理。 VTE的防治护理实践n 1.低分子肝素 (LMWH)具有显著的抗凝血酶 III 的作用，且不易干扰血小板的功能和血管的通透性，而使术后合并出血倾向的风险明显降低药物防治低分子肝素利伐沙班 其他药物 VTE的防治护理实践药物防治低分子肝低分子肝素利伐沙班 其他药物 VTE的防治护理实践药物防治低分子肝素利伐沙班 其他药物伐沙DVT预防新选择：利伐沙班口服，一天一次生物利用度高 (10mg， 80-100 )快速起效 (给药后 2 4小时血药浓度达峰 ) 固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响10高选择性、直接抑制 Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成Xa拜瑞妥直接抑制 Xa因子国外权威指南对 DVT预防的推荐2008年 ACCP第八版指南推荐： lTHR、 TKR术后抗凝药物预防性治疗时间应为 10-35天 。美国胸科医师协会 (ACCP)10-35 天 VTE的防治护理实践药物防治低分子肝素利伐沙班 其他药物n抗凝药物：华法林n溶栓药物：尿激酶 VTE的防治护理实践的防治护理实践n 检查筛查下肢超声CTAMRADSA n侵入性 - 静脉造影金标准n 静脉造影目前是诊断静脉造影目前是诊断 DVT最敏感最敏感和最特异的检查。和最特异的检查。n非侵入性非侵入性 -n 多普勒超勒多普勒超勒nD-二聚体检测n数字减影血管造影数字减影血管造影 VTE的防治护理实践手术护理围 手 术 期 护 理n处理原则n手术治疗与护理n虑器植入术后并发症护理n 置管溶栓术相关并发症预防及护理n健康宣教 处理原则手术护理围 手 术 期 护 理急性期治疗 一般处理：卧床休息、抬高患肢 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚治疗 手术治疗：导管取栓、手术取栓慢性期治疗 保守治疗n如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法 手术治疗n 腔静脉滤器植入术 ： n 目前认为下腔静脉滤器本身对 DVT的治疗无任何作用，期意义在于预防 DVT或手术中血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生，值得高度重视的是，下腔静脉滤器在预防肺栓塞发生的作用虽已得到充分肯定， =但就随访情况来看，不论何种滤器均不能完全杜绝非栓塞的发生。n 方法 将患者置于数字减影造影室，行静脉造影以确定静脉血栓形成的诊断，根据血栓累计范围选择适当的腔静脉滤器植入部位，滤器最常用的植入途径健侧股静脉，以股静脉途径为例，术前应常规行下腔静脉造影和选择性肾静脉造影，所有滤器均适合下腔静脉管径小于28mm，若管径大于 28cm时，应选择特殊的下腔静脉滤器，下腔静脉滤器植入的部位，应于肾静脉与髂总静脉分叉的下腔静脉断水平，约为第 2、 3腰椎。手术治疗n 置管溶栓术n 溶栓方法穿刺小隐静脉为例，经小隐静脉鞘 置入导管并做静脉造影，然后使用 4F导管和 0.89mm超滑导丝越过闭塞静脉断，重复静脉造影确定导管在静脉腔的位置，选择不同的溶栓导管，溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的 4F同轴灌注系统，另一种时多侧孔的溶栓导管，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉腔后，经溶栓导管灌注溶栓药物，使闭塞部位纤溶酶原最大限度的被激活，从而达到溶解血栓的作用n 常用药物尿激酶 常见护理诊断 /问题急性疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关潜在并发症 出血、肺动脉栓塞n f非手术治疗护理 /术前护理 n 1、评估n 1.1健康史：包括患者有无外伤，手术，分娩，感染史，有无长期卧床，输液史，有无出血性疾病 。n 1.2身体状况：局部情况，包括下肢发现肿痛的时间，部位，下肢肿痛和浅静脉扩张的程度，足背动脉有无减弱或消失，小腿皮肤温度和色泽有无改变，全身情况，包括非手术治疗期间有无出血倾向及治疗效果，辅助检查用于了解深静脉血栓形成的部位，范围和形态，状况心理和社会支持状况，包括突发下肢剧烈疼痛和肿胀有无引起患者焦虑与恐惧，患者及家属对预防本病的有关知识了解的程度。n 2、护理n 2.1心理护理n 2.2体位：急性发病后 1-14天内绝对卧床休息，包括在床上大小便患肢禁止按摩热敷以免血栓脱落，抬高患肢，高于心脏水平 20-30cm，膝关节微曲，下垫宽大软枕， 14天后下床活动，行足背屈伸运动，每日数十次，每天 3-5min，以促进静脉回流。n 2.3病情观察 观察患者有无胸痛 呼吸困难、及咯血的症状，警惕肺栓塞的发生，定时测定了肢体周径，严密观察肢体有无股青肿及股白肿的发生，一旦发现及时报告医生。n 2.4用药护理 掌握患者所用止血药及抗凝药物情况，密切观察患者有无出血倾向，注意观察伤口渗血及引流情况和尿液颜色，以及皮肤黏膜，消化道等有无出血及全身出血反应，发现异常及时报告医生，加强预防出血的指导，防止跌倒，观察神志变化，早期发现颅内出血，定期做凝血功能， HB， D二聚体监测，做好抗凝与止血间的合理调整n 2.5疾病相关知识指导：指导患者饮食应以高蛋白、高维生素高、高纤维食物为主，位防止 VTE的形成，尤其以预防肺栓塞的发生，不要进食含高维生素 K的食物（花菜、猪肝），选择清淡低脂的食物，避免胆固醇的摄入，多饮水，保持大便通畅，防止复压形成，影响下肢静脉回流。针对患者的性格和文化水平，采用书籍、图片、针对性讲解 VTE形成的相关因素，向患者详细解释怎么触摸足背动脉，怎么观察肢端血运情况及皮肤温度。n 2.6术前准备，讲解手术注意事项，备皮备血n 术后护理n 1.评估 手术情况及麻醉方式，观察患肢血运，色泽，感觉温度 动脉搏动情况有无水肿 .n 2 护理n 2.1执行全麻或硬膜外麻醉术后护理常规。n 2.2体位 患肢抬高，高于心脏水平 2030cm， 膝关节 微曲，行足背伸运动，鼓励恢复期患者增加行走距离和下肢肌肉活动，促进下肢深静脉再通和侧支循环建立。n 2.3病情观察 心电监护监测生命体征变化，观察伤口敷料有无渗血，观察患肢血运，色泽，感觉温度 动脉搏动情况，记录髌上缘 15cm、髌骨下缘 10cm最大周径，并与术前记录的腱侧周径相比较，以判断治疗效果。n 2.4康复护理 行空气波压力治疗，目的时为了促进静脉回流，防治新的深静脉血栓形成。n 2.5用药护理 继续运用抗凝、溶栓、去聚，抗感染等药物对症治疗，药物治疗期间避免碰撞和跌倒，用软毛刷刷牙，观察有无出血倾向。n 2.6饮食护理 术后