胆道疾病2009

胆道疾病,温州医学院附属第二医院温州医学院第二临床医学院外 科,一、胆道的应用解剖：,1、胆道： 肝内胆道肝内左右肝管、 肝叶肝管和肝段胆管 肝外胆道肝外左右肝管、 肝总管、胆囊管和胆总管。 以左右肝管的汇合点为界分为肝内、肝外胆管。,一、胆道的应用解剖：,2、副肝管： 右侧肝叶、肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合，这种异位结合的肝管，称之。 副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时，可能误被切断或损伤。,一、胆道的应用解剖：,3、胆囊三角（Calot三角）： 是胆囊管、肝总管和肝下缘构成的三角区。 胆囊动脉和副右肝管在此区穿行，是胆道手术极易发生误伤的危险区域。,一、胆道的应用解剖：,4、胆总管：肝总管与胆囊管汇合成。 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 80%的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道，长27cm，再开口于十二指肠乳头。约20%则与主胰管分别进入十二指肠。,一、胆道的应用解剖：,5、Vater壶腹部： 胆总管进入十二指肠前，扩大成壶腹。6、Oddis括约肌： 围绕着十二指肠壁内段胆总管与壶腹部外层。 控制胆总管开口 防止十二指肠液的返流。,二、胆道的生理功能：,1、胆汁：由肝细胞分泌，有：97%水、胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素脂肪酸、无机盐。2、胆汁功能：排泄各种肝代谢产物，乳化脂肪，激活和刺激胰脂肪酶分泌，水解吸收食物中的脂类，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,二、胆道的生理功能：,3、胆石的形成：胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中、从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态。 如胆汁酸减少或胆固醇增加，都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶，形成结石。 胆道感染，大肠杆菌B葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀形成胆色素结石。,二、胆道的生理功能：,4、胆囊的生理功能： 浓缩胆汁 贮存胆汁 排出胆汁,三、胆道的特殊检查方法,1、超声检查： 无损伤检查方法，提供清晰的切面图象，简便、安全 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为是首选诊断方法 诊断鉴别胆管结石、炎症、肿瘤、肝内外胆管扩张、梗阻部位等。,三、胆道的特殊检查方法,2、经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸鉴别。 经皮肝穿刺置管引流（PTCD） 并发症：系损伤性检查方法，胆汁漏、出血、诱发急性胆管炎。,三、胆道的特殊检查方法,3、逆行胰胆管造影（ERCP） 鉴别肝内外胆管梗阻部位，可诱发急性胰腺炎、胆管炎。4、CT：可将胆道系统和肝胰脏器的占位病变作出较准确的判断。5、MRI检查：,胆石症,一、概述：,1、定义： 胆石症是胆道系统、包括胆囊和胆管内发生结石的疾病，临床表现与结石部位、有否梗阻、感染有关。2、发病率： 常见病。尸检报告发病率为7% 女男 = 21,一、概述：,3、胆石分类： 按所含的化学成分不同分胆固醇结石：胆固醇含量80%，80%在胆囊胆色素结石：75%在胆管混合性结石：胆固醇、胆色素、钙盐 60%在胆囊,一、概述：,4、胆石的分布： 所在部位分：胆囊结石：占全部胆石的50%肝外胆管结石：25%肝内胆管结石：左肝管多于右肝管25%,二、胆囊结石,1、临床表现：视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。（1） 常无明显症状，一般仅有轻微的消化道症状。 （2）静止性胆囊结石：可终生无症状，结石单发，较大，不易发生嵌顿。,二、胆囊结石,（3）胆囊结石嵌顿于胆囊颈部：急性胆囊炎、胆绞痛。 症状：右上腹呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，发热。 体征：右上腹部压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy征阳性。（4）较小的胆囊结石：经胆囊管排入胆总管，如再嵌顿于胆总管下端，可导致急性梗阻性黄疸和全身感染。,二、胆囊结石,2、诊断：临床病史、体检及B超检查。3、治疗：原则：手术切除胆囊。（1）胆囊切除：以急性发作后缓解期为宜。 急性发作72小时以内。 （2）胆囊造口术： 对静止期胆囊结石，亦应以手术切除胆囊为宜。,胆囊切除术中行胆总管探查指征：,有梗阻性黄疸病史；手术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；术中胆管造影显示有胆管结石；术中发现胆总管扩张，直径在1.5cm以上，管壁增厚；术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；胆囊管显著扩张而胆囊内为细小多发结石；胰腺头部肿大，胆总管扩张，有急性胰腺炎病史。,二、胆囊结石,3、治疗：（3）腹腔镜胆囊切除术（LC）： 特点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复 快、较安全。 并发症：发生率较剖腹胆囊切除术高，血 管损伤、胆管损伤、肠管损伤（4）体外震波碎石、溶石疗法、中西医结合 治疗。,三、肝外胆管结石,1、病因： （1）原发性：原发于胆道系统，为胆色 素结石 或混合性结石； （2）继发性：由胆囊结石排至胆管内， 为胆固醇结石；,三、肝外胆管结石,2、临床表现： 三联征（Charcot征）夏科氏 症状：腹痛、寒战高热和黄疸。 体征：剑突下、右上腹部深压痛，腹肌紧 张，肝区叩击痛、胆囊肿大 。,三、肝外胆管结石,实验室检查：血清胆红素升高、直接胆红 素为主；尿胆红素升高；白血球计数升高。3、诊断、鉴别诊断： B超检查可协助诊断。 阻塞性黄疸的鉴别：（恶性肿瘤引起）,三、肝外胆管结石,4、治疗： （1）胆管结石手术原则： 尽可能在手术中取尽结石； 去除感染的病灶； 建立通畅的引流。 择期手术：症状发作间歇期 急诊手术：结石发生完全性梗阻、 全身感染：,三、肝外胆管结石,（2）手术方法： 胆总管探查、切开取石、T管引流术。 胆管肠道内引流术：Oddis括约肌切开 成形术； 胆总管十二指肠吻合术； 胆管空肠Roux-en-Y吻合术。,三、肝外胆管结石,（3）围手术期处理： 手术前要纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 抗生素控制感染； 维生素K对黄疸和凝血机制障碍者有用； 为保护肝功能，可使用葡萄糖、胰岛素、钾 合剂，维生素C、皮质激素等； 手术后，注意全身营养和水电解质平衡，防 治各种并发症，合理使用抗生素。,三、肝外胆管结石,（4）T管的处理： 拔管时间：最短在术后2周。 拔管前常规作经T管X线造影检查。 造影剂：胆影葡胺、泛影葡胺 浓度：20-25% 残留结石的处理：纤维胆道镜检查、取石 安置T管的要求：粗、直、短。 检查时间：1个月1个半月 可反复多次检查、取石。,四、肝内胆管结石,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上 的结石，可广泛分布肝内胆管，可 分布在某一区域的肝叶、肝段胆管 内，以左肝外叶、右肝后叶多见。,四、肝内胆管结石,1、临床表现： 症状：肝区和胸背部不适、胀痛。 急性发作：胀痛、发热双侧胆管阻塞时会出现 黄疸，并发胆管化脓性感染、高热、寒战、 精神症状、休克等。可并发胆源性肝脓疡， 膈下、胸腔、肺。 体征：肝肿大、肝区压痛、叩击痛。 B超、CT、MRI检查可提供诊断依据。,四、肝内胆管结石,2、治疗：主要治疗方法是手术治疗。 遵守胆道手术的原则。 高位胆管切开取石一二级支胆管开口； 内引流手术； 清除肝内感染性病灶，肝内胆管结石反复 并发感染而形成局限性病灶，同时有 肝叶萎缩者可行病变肝叶切除； 纤维胆道镜取石，结石取尽率达90%以上； 中西医结合治疗。,胆道感染,胆道感染是外科常 见疾病，感染又是 原发性胆管结石的 致病因素。,一、急性胆囊炎：,1、病因： 胆囊梗阻：80%是胆囊结石嵌顿于胆囊管 引起； 细菌感染：大多数为胆道逆行感染。 致病菌：大肠杆菌 创伤、化学刺激。,一、急性胆囊炎：,2、临床表现： 症状：右上腹部剧烈疼痛，阵发性加重，痛常放 射至右肩背部； 恶心、呕吐 畏寒、发热； 黄疸（少数）。 体征：右上腹部压痛、反跳痛，肌紧张； Murphy征阳性； 可触到肿大的胆囊。,一、急性胆囊炎：,并发症： 胆囊积脓、坏死、穿孔致弥漫性腹膜炎； 胆源性肝脓疡、膈下脓肿。实验室检查：白细胞计数剧增。B超检查可协助诊断： 胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石。,一、急性胆囊炎：,3、治疗： 非手术治疗：控制感染、解痉止痛、全 身支持、纠正水电解质平衡 手术治疗：多为急诊手术（72小时以内） 方法：胆囊切除（顺行和逆行切除法） 胆囊造口术,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作 的结果，约70%有胆囊结石。临床症状：不典型 1、有急性发作史； 2、消化不良之消化道症状，嗳气、腹胀、 厌油脂食物等；,二、慢性胆囊炎,3、右上腹部、肩背部隐痛； 4、右上腹部轻反跳痛； 5、B超可协助诊断。治疗： 有症状伴有胆囊结石者应行胆囊切除。,急性梗阻性化脓性胆管炎,AOSC（急性重症胆管炎）1、病因：（1）胆管急性完全梗阻： 结石为最常见原因。 （2）化脓性感染: 革兰氏阴性杆菌、厌氧菌多见。,急性梗阻性化脓性胆管炎,2、临床表现： 大多数有胆道症状，起病急骤。 突发剑突下或右上腹部胀痛、绞痛； 寒战、高热，常伴有恶心、呕吐； 黄疸； 精神症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷等； 休克：全身中毒感染、紫绀、低血压。,急性梗阻性化脓性胆管炎,体检：剑突下、右上腹部压痛、肌紧张、 肝肿大、肝区 叩击痛； 胆囊肿大。实验室检查：血白细胞计数升高 代谢性酸中毒 血氧分压下降。,急性梗阻性化脓性胆管炎,3、治疗： 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻 并减压引流。 术前短期积极准备，纠正水电解质平衡失 调，抗菌治疗，补充Vit K，使用多 巴胺等血管扩张药物，防治急性呼衰、 肾衰。 手术力求简单有效，减压引流，抢救生命 为主要目的。,胆道肿瘤,一、胆囊息肉：,B超检查时息肉的诊断率很高。 胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉； 腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病变；下列情况宜行胆囊切除： 息肉大小大于1cm者，恶性可能大； 形状不规则； 单发者常为腺瘤或癌；有症状者：右上腹痛，消化道症状,二、胆囊癌：,占所有癌的1%左右。病因：与胆囊结石有关，85%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主，胆囊周围、门静脉周围淋巴结胰头部、腹膜后淋巴结。很少有血行转移。临床表现：类似胆石症、胆囊炎的表现。B超、CT检查协助诊断；胆囊钙化者约20%为胆囊癌。,二、胆囊癌：,治疗：手术治疗是唯一的治疗方法： 根治性； 姑息性；胆囊癌预后较差，五年生存率仅为1%左右。应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。,三、胆管癌