2016中国晚期乳腺癌诊疗专家共识更新及解读王树森

中国晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读,2015年12月26日 北京 项目启动会2016年04月08日 北京 专家讨论会2016年6月 该共识在中华医学杂志上发表。,中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识 2016,会上20余位专家针对不同类型晚期乳腺癌的评估、治疗原则、治疗方案与治疗药物的选择进行了讨论和投票，最终达成共识。,晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读,晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读,晚期乳腺癌(ABC),ABC是乳腺癌的特殊阶段,ABC患者面临多重负担,ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段,ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结,晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标,4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期2-3年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期1,2,1. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2011; 22(S6):vi25-vi30.2. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.,晚期乳腺患者所面临的,如何帮助患者进行正确的治疗选择，也是每一位肿瘤科医生所面临的挑战；患者也会因为与亲属、医护人员、病友、社会工作者之间的沟通不畅而影响情绪,晚期乳腺癌治疗总则,晚期乳腺癌治疗总则（续）,晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读,晚期乳腺癌局部治疗,原发灶与转移灶ER、HER2状态不一致,Expert Opin. Ther. Targets (2011) 15(1):21-30.,原发灶与转移灶HER2不一致的可能原因,疾病进展过程中的克隆选择肿瘤异质性检测技术上的偏差结果判读上的偏差,当原发灶和转移灶检测结果不一致时：只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。,初诊MBC患者是否接受局部手术存在争议,临床前研究提示局部手术会加快MBC进展一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益,Fisher BD, et al. Cancer Res. 1989 Apr 15;49(8):1996-2001.,阴性结果,阳性结果,印度TATA研究设计,目的：评价局部手术对初诊MBC患者总生存的影响,MBC at initial diagnosis,蒽环+/- 紫杉 （CR/PR）,R,LRT（局部手术）,No LRT（无局部手术）,分层因素,转移部位内脏骨内脏和骨,转移灶数量 3 3ER/PR：阳性/阴性,Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.,印度TATA研究结果,Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.,一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益,MF07-01：评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访结果-土耳其,Soran A, et al. SABCS 2013. Abstract S02-03.,局部进展后的局部治疗,TTP，OS,TTP，OS,中位OS手术 46个月非手术 42个月,P=0.20,原发部位手术和腋窝清扫没有改善IV期乳腺癌总生存,MF07-01：评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访亚组分析,Soran A, et al. SABCS 2013. Abstract S02-03.,单灶性骨转移,多灶性肝/肺转移,晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读,上世纪随着治疗药物不断研发晚期乳腺癌的生存率已经获得大幅提高,Sharon H, et al. Cancer 2004; 100: 4452.,研究数据来源于美国排名第一的癌症专科医院德州大学M.D.安德森肿瘤中心研究目的是探讨1974-2000年女性复发转移性乳腺癌的生存率是否提高，n=834,晚期乳腺癌治疗面临的问题,最优方案,最佳疗程,优效人群,联合靶向,理想药物,转换模式,晚期乳腺癌化疗,*HER-2阴性转移性乳腺癌患者，既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再次使用蒽环类药物？特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用？93.1%的专家赞成可再次使用。蒽环类药物便宜且有效，对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择。,Progression-free survival (all trials),Overall survival (all trials),Dear RF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008792.,Cochrane: MBC序贯vs联合化疗的meta分析,l联合化疗和单药序贯化疗总生存相似,，且各研究之间无显著异质性,Cochrane: 不良反应对比,联合化疗发热性粒缺发生率显著高于单药序贯化疗治疗相关死亡、粒缺或白细胞减少、恶心/呕吐等不良事件发生率联合化疗和单药序贯化疗相似,HR 1，倾向于联合化疗,Dear RF, et al. Cochrane Database Syst Rev.2013 Dec 18;12:CD008792.,晚期乳腺癌化疗（续）,HR 0.91，p=0.046,HR 0.64，p12 vs. 12个月或初始为晚期疾病）主要终点：PFS统计学：期望得到中位PFS从9个月延长到13.5个月,PALOMA-1：palbociclib联合来曲唑对比来曲唑1线治疗HER2-/ER+晚期乳腺癌2期临床研究,*细胞周期蛋白依赖型激酶（CDK）4/6抑制剂,Cohort 1,Cohort 2,Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):25-35.,PALOMA-1： palbociclib联合来曲唑用于晚期一线可显著延长PFS,mPFS ：10.2 m,mPFS：20.2 m,Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):25-35.,绝经后患者必须对先前的芳香酶抑制剂治疗发生进展,PALOMA3：3期临床研究氟维司群联合/不联合palbociclib治疗绝经前/后激素受体阳性、HER2阴性且既往内分泌治疗发生进展的晚期乳腺癌患者,Turner NC, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 1.,PALOMA3：palbociclib联合氟维司群治疗既往内分泌治疗发生进展的HER2-/HR+晚期乳腺癌患者能显著延长PFS,PFS（%）,患者风险例数,NE：不可估,Turner NC, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 1.,时间（月）,Piccart M et al., 2012; SABCS Abstract P6-04-02.,BOLERO-2：依西美坦 依维莫司针对非甾体类AI耐药的晚期乳腺癌病人的III期研究,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,时间（周）,时间（周）,EXE+EVE（n=485）：中位7.8个月PLB+EVE（n=239）：中位3.2个月,HR=0.4595%CI=0.38-0.54P0.0001,当地评估,中心评估,PFS（%）,PFS（%）,EXE+EVE（n=485）：中位11.0个月PLB+EVE（n=239）：中位4.1个月,HR=0.3895%CI=0.31-0.48P0.0001,中位随访18个月,Piccart M et al., 2012 ;SABCS Abstract P6-04-02.,提高6.9月,提高4.6月,BOLERO-2：依西美坦联合依维莫司显著提高PFS（当地评估&中心评估）,晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读,对非BRCA 突变相关的mTNBC，目前无证据支持特定治疗方案。适合HER-2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗。无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，III期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，可作为mTNBC治疗选择，尤其是BRCA突变患者。中国研究者的II期、III期临床实验结果表明，顺铂联合多西他赛、顺铂联合吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案。对于考虑一线使用联合方案治疗的患者，推荐含顺铂的联合方案用于mTNBC的治疗。（是100%/ 否0%/ 弃权0%）,转移性三阴性乳腺癌的治疗,Tutt A et al., SABCS 2014; Abstract S3-01,TNT：卡铂对比多西他赛治疗转移性或局部晚期三阴或BRCA突变乳腺癌患者3期随机对照临床研究,Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01,TNT：对于未经选择的mTNBC卡铂 vs.多西他赛没有显示更优的疗效,Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01,BRCA1/2突变携带者卡铂的缓解率显著优于多西他赛,Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01.,BRCA1/2突变携带者卡铂较多西他赛显著延长PFS,主要研究终点：DFS次要研究终点：OS，Safety,6 x Docetaxel plus capecitabine 75mg/m2 1000mg/m2,TPN=27,TXN=26,LABC/MBCTNBC既往经蒽环治疗既往可接受紫衫治疗一线治疗,6 x Docetaxel plus Cisplatin 75mg/m2 75mg/m2,R,直至完成6个周期疾病进展毒性不可耐受其他原因死亡,MBC：TNBC一线治疗TP更优,Median PFS,Median OS,TP vs TX：10.9 vs 4.8 m HR 0.29（95% CI 0.140.57）P 0.001,TP vs TX：32.8 vs 21.5 m HR 0.41（95% CI 0.180.92）P 0.027,MBC：TNBC一线治疗TP更优,Hu X et al., 360PD. ClinicalT: NCT01287624.,q21d,入组标准:18-70岁女性TNBC by local assessment无针对MBC的化疗 RECIST 1.1 可测量病灶ECOG PS1,PD, 8 cycles or unacceptable toxicity,吉西他滨 1250 mg/m2 D1,8紫杉醇 175 mg/m2 D1,吉西他滨1250 mg/m2 D1,8顺铂 75 mg/m2 D1,主要研究终点：PFS次要研究终点：ORR, OS, Safety,CBCSG 006: GPvsGT一线治疗转移性