节肺心病

慢性肺源性心脏病病人的护理,Nursing of Client with Chronic Pulmonary Heart Disease,案例,患者，男，68岁。20年反复发作咳嗽、咳痰，多在气候寒冷时发作或加重。1周前加重并咳黄色脓痰。半卧位，口唇发绀。桶状胸，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。动脉血气分析：pH7.36，PaCO258cmHg，PaCO270mmHg。请提出护理诊断。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【概述】 慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease,简称肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，伴有或不伴有右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【病因和发病机制】一、病因1.支气管、肺疾病以COPD最为多见，另外有哮喘、支扩、肺尘埃病。2.胸廓运动障碍性疾病胸廓畸形如脊柱后侧凸；神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎。3.肺血管疾病肺小动脉栓塞等。,慢性肺源性心脏病病人的护理,二、发病机制肺心病发生的关键环节是肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension），长期肺动脉高压使右心室后负荷增加，早期右室代偿性肥厚，晚期出现失代偿性心脏扩大、心力衰竭。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【临床表现】一、肺、心功能代偿期慢阻肺的主要表现：慢性咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、乏力、呼吸困难、机体耐受力下降等。肺动脉高压的体征：肺动脉瓣区第二心音亢进右心室肥大的体征：剑突下收缩期搏动、三尖瓣区收缩期杂音,慢性肺源性心脏病病人的护理,二、肺、心功能失代偿期呼吸衰竭（respiratory failure）：常因急性呼吸道感染诱发，患者呼吸困难加重，发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病(pulmonary encephalopathy)的表现。心力衰竭（heart failure）：以右心衰竭为主，表现心率增快、呼吸困难加重、乏力、上腹胀痛、尿少、下肢乃至全身浮肿。体检可有颈静脉怒张，剑突下收缩期搏动明显。,慢性肺源性心脏病病人的护理,三、并发症1.肺性脑病 (pulmonary encephalopathy) 因呼吸功能不全导致缺氧，CO2潴留而引起的神经、精神障碍称为肺性脑病。患者有头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间兴奋；加重时出现谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿、生理反射迟钝；直至昏迷、生理反射消失。是肺心病死亡的首要原因。,慢性肺源性心脏病病人的护理,2.酸碱失衡、电解质紊乱acid-base imbalance and electrolyte disorder 肺心病可发生各种类型酸碱失衡及电解质紊乱，以呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)最为常见。3.消化道出血严重缺氧CO2潴留使胃肠道黏膜充血水肿、糜烂，易形成溃疡。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【实验室及辅助检查】一、血液检查红细胞和血红蛋白可增高。合并感染时白细胞总数增加或有核左移。二、血气分析低氧血症、高碳酸血症，早期pH正常，重症pH下降。 三、心电图示右心室肥大和右心房肥大(肺型P波)。四、X线检查除肺、胸基础疾患的X线征象外尚有肺动脉高压和右心肥大的征象。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【治疗】肺心病的治疗必须抓住以治肺为本，治心为辅的原则。,慢性肺源性心脏病病人的护理,一、急性加重期治疗1.control infection控制感染根据感染的环境（院内或院外）、痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。2.keep respiratory tract smooth, correct oxygen dificency and CO2 retention维持呼吸道通畅，纠正缺氧和CO2潴留 使用平喘、祛痰药，翻身、胸部叩击、雾化吸入等是保持气道通畅的重要措施。纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量12L/min，24小时持续吸氧。COPD、肺心病缺氧，尤其伴CO2潴留时应采取低浓度持续给氧的原则。,慢性肺源性心脏病病人的护理,3.Control heart failure控制心衰利尿剂：肺心病使用利尿剂以缓慢、小量、间歇为原则，避免大量利尿引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。强心剂：心衰控制不满意时可加用强心药。由于肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察毒副作用。,慢性肺源性心脏病病人的护理,二、缓解期治疗1.主要是积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。2.提高机体免疫力如接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。3.中医药根据机体情况进行辩证施治。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【Nursing Diagnosis】1.Impaired gas exchange related to obstruction of respiratory tract 气体交换受损 与呼吸道阻塞有关。2. Ineffective airway clearance: related to ineffective cough, excessive mucus production 清理呼吸道无效 与咳嗽无力，痰液过多粘稠等有关。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【Nursing Diagnosis】3.Fluid volume excess related to heart failure and fluid retention 体液过多 与心衰、液体潴留有关。4. activity intolerance related to hypoxia 活动无耐力 与缺氧有关。5.Potential Complication: pulmonary encephalopathy, acid-base imbalance and electrolyte disorder 潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。,慢性肺源性心脏病病人的护理,【Nursing Intervention】General care休息与体位 保持环境的安静、舒适，空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期应绝对卧床休息半卧位或坐位以减少机体耗氧量，有利于肺、心功能的改善。 饮食 给予低盐、高纤维素、易消化的清淡饮食，保证适当的热量、营养、水分。限制糖的摄入。皮肤护理,慢性肺源性心脏病病人的护理,二、病情观察生命体征及意识情况，记录24小时出入液量；观察有无尿少、下肢水肿、食欲不振、腹胀、腹痛等右心衰竭的表现；有无点头呼吸、耸肩呼吸、节律不规则等提示有呼吸衰竭的表现，尤其注意有无头痛、意识障碍等肺性脑病表现。监测血气分析，注意PaO2、PaCO2等的变化。,慢性肺源性心脏病病人的护理,三、symptomatic care1.促进排痰、改善通气功能 对体弱卧床、痰多而黏的病人，宜每23h帮助翻身一次。对神志不清者，可进行机械吸痰。2.氧疗 一般给予持续低流量（12Lmin）、低浓度（2529）吸氧，严重呼吸困难者通过面罩和呼吸机辅助呼吸。,慢性肺源性心脏病病人的护理,低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性型呼衰，患者的呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，CO2潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。,慢性肺源性心脏病病人的护理,3.加强锻炼 呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。 全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。 耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。,慢性肺源性心脏病病人的护理,四、用药护理 遵医嘱使用药物，根据病情限制输液量、控制输液速度。1.镇静催眠药 二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用镇静催眠药。 2.利尿剂 以缓慢、小量和间歇用药为原则。尽可能在白天给药，以免影响病人夜间睡眠。防止因大量丢失钾引起低钾低氯碱中毒，加重缺氧和神经精神症状；防止脱水使痰液瘀滞加重呼吸困难。,慢性肺源性心脏病病人的护理,3.强心剂 一般只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血症，配合应用利尿剂，即可控制心衰，不需要使用强心剂。但当呼吸道感染已控制而利尿剂不能取得良好的疗效时，应考虑应用强心剂。4.呼吸兴奋剂 必须在保持呼吸道通畅的基础上应用呼