低舒张压的收缩期高血压研究现状赵连友.ppt

赵连友教授简介 赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师 博士 后 研究生导师 第四军医大学专家组成员 享受国务院政府特殊津贴 现任中国医师协会高血压专家委员会主任委员 国际心脏病学会委员 中国高血压联盟理事会理事 中华高血压杂志常务编委 心脏杂志副主编等30余项职务 从事心血管内科教学 科研和治疗近50年 主攻高血压发病机制及治疗研究 先后担当国家11 5高血压综合防治的研究 国家973课题研究和国家自然基金等10余项研究课题 曾获12项科研成果 国内外发表论文200余篇 主编和参编专著18部 老年高血压特殊性问题 赵连友第四军医大学唐都医院 低舒张压的收缩期高血压研究现状 中国高血压控制率 6 1 为美国的6分之一 为什么高血压控制率低 社会 患者 医师 高血压特殊性问题有待解决 白大衣高血压肥胖性高血压白领性高血压盐敏感高血压难治性高血压 代谢性高血压隐蔽性高血压老年性高血压药物性高血压绝经期高血压 老年高血压特殊性问题 老年高血压的现代认识 高血压占我国老年疾病的首位 是老年人致死 致残的主要原因 高血压占老年疾病的58 不同类型高血压发病率与年龄的关系 高血压杂志2005 13 8 500 收缩压随着年龄增加而增高 舒张压多在50岁以后趋向正常或偏低 单纯收缩期高血压的发生率 老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型 老年人舒张压变化与中青年人不同 常与心血管事件呈逆相关 因此 低舒张压对老年人高血压患者病情及预后有重要的影响 老年高血压临床类型 经典双期高血压 SDH 纯舒张期高血压 IDH 纯收缩期高血压 ISH 实用老年医学2003 17 4 172 老年高血压临床类型 不对称性高血压SBP和DBP均升高 SBP升高更明显 SBP和DBP均升高 DBP升高更明显 两极分化高血压高SBP 低DBP 中华心血管病杂志 1987 15 6 338 低舒张压的收缩期高血压 190 60mmHg 内容 低舒张压收缩期高血压危害性低舒张压的收缩期高血压机制低舒张压收缩期高血压的处理 低舒张压收缩期高血压的危害性 脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素舒张压过低是脉压大的常见原因低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度 J 60mmHg 32 16 9 8 36 一 低舒张压对心血管的影响 心梗发生率与舒张压的关系 AmJcardiol2005 95 160 低舒张压与心衰的关系 舒张压低越低 脉差越大 心衰发生率越高 Chas研究表明 脉压每升高10mmHg 心衰危险性增加14 32 脉压 67mmHg比脉压 54mmHg 心衰危险性增高55 JAMA1999 281 634 639 低舒张压与左室肥厚的关系 舒张压越低 脉压差越大 左室肥厚发生率越高 收缩压越高 脉压差越大 左室后负荷增加 心肌耗氧量增加 心肌重构 左室肥厚 中华心血管杂志 2000 28 177 180 二 低舒张压对脑卒中的影响 舒张压越低 脉压差越大 脑卒中发生率越高 SHEP研究表明 脉压差每增加10mmHg 脑卒中风险增加24 JAMA 1991 265 3255 3264 ISH50 55 两级分化占50 SDH15 20 不对称性占40 IDH3 5 三 低舒张压对认知功能的影响 低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关Chengxuan研究表明舒张压每升高10mmHg 认知功能障碍发生率降低13 舒张压过低与认知功能损害呈负相关 ArchNeurol 2003 60 2 223 228 四 低舒张压对肾脏损害的影响 脉差压增大肾高灌注损害肾小球基底膜尿微量蛋白排泄增高肾小球滤过率下降尿素氮 内生肌酐清除率升高血清肌酐下降 ArchNeurol 2003 60 2 223 228 低舒张压的收缩期高血压发生机制 老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度有关 目前认为 动脉壁硬度有增龄性改变 30岁至80岁SBP呈线性增加 DBP升高50岁后开始下降 研究证实 大动脉弹性如果要减退35 SBP升高25 DBP下降12 导致脉压增大 根据动脉壁硬化程度 在临床上出现SBP升高 DBP偏高 正常或降低等不同情况 老年高血压血管壁硬度增加的原因 心血管危险因素 高血糖 高血脂 高血压 高烟量 血管活性物质失衡 RAS 交感活性增强 环境和遗传因素 高盐和AT1R异常 自由基增加 NO生物活性受损 血管壁结构异常 内膜增厚 胶原增多 钙量增过 血管功能降低 A弹性降低 PWV增快 AI增加 老年高血压血管壁硬度增加的后果 血管壁硬度增加造成血管壁僵硬 收缩期大动脉扩张减弱 对血压升高缓冲能力降低 使收缩压升高 大动脉弹性回缩加快 由原来主要发生在舒张期提前到收缩期 导致收缩压进一步升高 大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前 舒张压降低 收缩压升高 舒张压降低 血小板释放能力增强 受体 受体 自主N功能紊乱 血管中层弹性纤维减少 内膜表层增厚 动脉壁增厚 动脉硬化 动脉僵硬弹性减低 动脉顺应性 舒张期血流 PWV增快 高SBP 低DBP 血管收缩 5 HT NE 对血管活性物质敏感 外周阻力 压力感受器功能 肾功能 肾排钠 水钠潴留 老年高血压舒张压过低的机制 交感N活性 管腔狭窄 低舒张压收缩期高血压的处理 老年高血压临床特点呈多样性 与一般高血压有明显的不同 因此 老年高血压容易出现特殊性问题 例如 老年高血压患者收缩压高 舒张压不高或过低 收缩压正常或稍高而舒张压过高 这些问题带来治疗困难 难以有效控制血压异常变化 增加老年高血压的患者致残率和死亡率 低舒张压收缩期高血压的处理 老年舒张压过低的治疗新概念 临床类型 两极分化高血压 单纯收缩期高血压 治疗目标 选择性降低SBP 不降低甚至提高过低舒张压 缩小脉压差 老年舒张压过低的治疗新概念 治疗策略 降压治疗应选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物 老年舒张压过低的治疗新概念 选用药物 硝酸酯类药物 作用 减慢PWV 降低AI 降低SBP 对舒张压影响不大 缩小脉压差 机制 协助解除外周动脉收缩 减少大动脉血流 直接舒张大动脉VSM 增强动脉舒张功能和改善动脉弹性 效果 硝酸酯类药物60 120mg 降压药收缩压下降16mmHg以上脉压减少13mmHg 中国老年学杂志 2005 25 7 110 与对照组比较 P 0 05 P 0 01 两组患者治疗前后血压及脉压变化 与治疗前比较 P 0 05 硝酸酯类药物对大动脉顺应性的影响 药物与临床研究应用 2001 3 3 212 213 12 59 2 24 10 90 1 69 10 99 1 81 作用 明显降低SBP 对DBP影响较小 缩小脉压差 机制 减少VSMC内钙离子浓度 使VSM舒张 动脉血管扩张 血压下降 改善内皮动能 增加NO合成和释放 提高动脉顺应性 抗氧化 抑制VSMC增生和迁移 抗动脉粥样硬化 钙拮抗剂 钙通道阻滞剂的分类 氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用 效果 氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用 P 0 001 氨氯地平降压疗效卓越 氨氯地平vs 氯沙坦 P 0 001 n 97 n 93 氨氯地平降压疗效卓越 氨氯地平vs ACEI ARB 老年高血压 Amlodipinevs ACEI P 0 008Amlodipinevs ARB P NS ChangeinIMT mm 0 043 0 033 0 023 0 013 0 003 0 0 007 0 12 24 36 Months 安慰剂 n 185 氨氯地平 n 192 P 007betweengroups PREVENT研究 氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展 Circulation2000 102 1503 1510 CAMELOT亚组 NORMALISE研究 IVUS观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用 AdaptedfromNissenetal fortheCAMELOTinvestigators JAMA 2004 292 2217 2226 安慰剂 n 49 依那普利 n 40 络活喜 n 47 P 001 P 0 20 P 0 76 粥样斑块体积百分比的改变 P 0 02 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 所有随机化的患者N 274 基线血压 均值的患者N 136 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 安慰剂 n 95 依那普利 n 88 络活喜 n 91 粥样斑块体积百分比的改变 P 001 P 0 08 P 0 31 P 0 12 硝苯地平对高血压患者脉压和PWV的影响 与治疗前比较 P 0 05 贵州医药 2003 29 9 57 2 8 1 51 8 8 7 12 7 1 6 11 1 1 2 作用 改善血管内皮功能 达到抗AS作用 降低SBP 缩小脉压差 机制 上调iNOS表达 增加NO合成释放 减少氧自由基产生 效果 增强大 小动脉弹性 缩小脉压 改善大动脉弹性 他汀类药物 阿托伐他汀对老年收缩期高血压患者PP 指数和升主动脉内径的影响 与治疗前比较 P 0 05 P 0 01 中国综合临床 2005 21 11 69 10 65 7 0 27 4 9 7 14 3 5 9 11 0 0 8 16 0 0 8 福建医科大学学报 2006 40 6 596 与治疗前比较 P 0 05 与单纯降压组比较 P 0 05C1 大动脉弹性指数 mL mmHg 10 C2 小动脉弹性指数 mL mmHg 10 阿托伐他汀对ISH患者动脉弹性和脉压的影响 作用 缓解动脉僵硬度 预防胶原聚集 机制 高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加 利尿剂减少钠盐 改善钠诱导的动脉结构和功能异常 效果 ALLHAT研究显示 利尿剂降低SBP效果较降低DBP明显 利尿剂 氨氯噻酮和赖诺普利降低SBP效果比较 ALLHAT研究 醛固酮拮抗剂 作用 醛固酮 动物内膜和间质纤维化 中层胶原增生 心血管硬度增加 机制 抗醛固酮制剂 明显减低血浆III型胶原N 端肽活性 改善动脉重构 JClinHypertens 2004 6 632 635 安体舒通 降低同型半胱氨酸药物 叶酸 维生素B6 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关 高血压 HCY 内皮损伤 NO 血管舒张功能 动脉壁弹性蛋白水解 血管平滑肌细胞增殖 动脉壁硬度增大 ISH 科学降压达标 SBP控制150mmHg DBP不要低于70mmHg 注意联合用药 增强疗效 减少副作用 保护脏器 增强服药依从性 处理低舒张压的收缩期高血压注意问题 选药要个体化 根据高血压临床类型 脏器损害程度 危险因素 血压水平 相关疾病状况 因人而异选用药物 重视降压质量 适当降压速度 掌握降压幅度 逐渐增加药物剂量 处理低舒张压的收缩期高血压注意问题 强调综合干预 高血压新定义是一种综合征 加强综合干预 重视非药物治疗 结束语 重视低舒张压的收缩期高血压患者的科学治疗 对提高高血压的控制率 降低高血压致残率和死亡率有着重要的意义 谢谢 51 5 6 5 48 6 4 2 拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化 aP 0 05 中国心血管病研究杂志 2005 3 6 436 437 拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化 13 6 1 4 11 0 1 3 13 1 1 3 11 4 1 2 bP 0 01 中国心血管病研究杂志 2005 3 6 436 437 拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化 aP 0 05 心脏杂志 2000 12 3 224 225 227 194 8 43 2 175 7 40 6 118 9 43 4 106 4 38 5 aP 0 01与对照组比较 bP 0 01与CTGF组比较 A 对照组B CTGF组C CTGF司乐平组D CTGFL司乐平组E CTGF司乐平组F CTGF司乐平组 aP 0 01与对照组比较 bP 0 01与CTGF组比较 A 对照组B CTGF组C CTGF司乐平组D TGF司乐平组E CTGF司乐平组F CTGF司乐平组 0 500 1000 1500 2000 2500 A B C D E F 司乐平 掺入率 cpm cell a ab a ab ab b 司乐平对CTGF调控心肌细胞3H 亮氨酸掺入率的影响 aP 0 01与对照组比较 bP 0 01与CTGF组比较 A 对照组B CTGF组C CTGF司乐平组D CTGF司乐平组E CTGF司乐平组F CTGF司乐平组 图1 不同浓度拉西地平对大鼠CFs数目的影响与AVP组比较 bP 0 01 AVP10 910 810 710 6拉西地平浓度 mol L b b b b A490值 表1拉西地平对大鼠CFs细胞周期的影响 n 5 S 组别CFs细胞周期的百分率 G0 G1SG2 MPI对照组91 27 1 204 60 0 604 37 1 058 97 1 56AVP组78 70 2 0918 84 0 83b8 64 0 82211 70 1 55b拉西地平组93 13 0 623 06 0 41b2 70 0 475 46 0 70bAVP 拉西地平组85 15 1 844 07 0 80bd6 62 1 1916 77 1 84bd与对照组比较 bP 0 01 与AVP组比较dP 0 01 123456123456AB图2拉西地平对AVP诱导心脏成纤维细胞t ERK1 2和p ERK1 2表达的影响A p ERK1 2 B t ERK1 21 对照组 2 AVP组 3 AVP 10 9mol L拉西地平组 4 AVP 10 8mol L拉西地平组 5 AVP 10 7mol L拉西地平组 6 AVP 10 6mol L拉西地平组 最常用的硝酸酯化合物 硝酸甘油GTN 二硝酸异山梨酯ISDN 单硝酸异山梨酯ISMN 硝酸酯可能的有益作用 扩张冠状动脉降低心脏前 后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布可用