心衰诊断和评估.ppt

慢性心力衰竭的诊断和评估 主讲人 心力衰竭定义 心脏结构或功能的异常 心室充盈或射血能力受损 症状 呼吸困难乏力体征 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿 心衰是慢性 自发进展性疾病 神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素 心力衰竭的分类和诊断标准 心衰的分类 依据发生速度 严重程度 慢性心衰稳定性心衰 稳定1月 缓解 恶化急性心衰 急性失代偿性新发心衰 4 心肌重构 心功能部分代偿 失代偿转变根据心衰发生发展过程 分为4个阶段 慢性心衰发生发展的各阶段 重预防 5 心衰患者需要完善的检查 常规检查 必做 特殊检查 选择 慢性心衰诊断流程图 7 判断有无心衰的可能性 明确是否存在心衰进一步确定心衰的病因和诱因评估病情的严重程度及预后是否存在并发症及合并症 影响患者的临床表现 病程 对治疗的反应及预后 慢性心衰患者临床评估的目的 慢性心力衰竭的初始评估 判断心脏病的性质及程度判断心力衰竭的严重程度NYHA心功能分级6分钟步行距离心肺运动试验 9 6分钟步行距离 150m为重度心力衰竭 150 450m为中度心力衰竭 450m为轻度心力衰竭 心肺运动试验结果是心力衰竭患者的预后指标 可以量化运动能力 确定运动受限的原因是否为心源性 鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致 心肺运动试验的可用于指导心力衰竭患者康复 也可用于评估心脏移植患者的危险性分层 10 慢性心衰治疗的评估 治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行超声心动图BNP NT proBNP生活质量 疾病进展的评估症状 治疗改变再住院 死亡预后的评定LVEF 肾功能低钠 低血压BNP NT proBNP 11 心力衰竭治疗效果的评估 临床症状及体征NYHA心功能分级6分钟步行试验超声心动图BNP NT proBNP生活质量评分可采用普适性量表 SF 36 和疾病特异性量表 如明尼苏达心力衰竭生活质量量表 MLHFQ 和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表 KCCQ 12 心衰疾病进展的评估 症状恶化 NYHA心功能分级加重 因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新的药物因心力衰竭或其他原因需住院治疗死亡 13 心衰预后的评估 LVEF下降NYHA心功能分级恶化低钠血症运动峰耗氧量减少贫血心电图12导联QRS波增宽慢性低血压 14 静息心动过速肾功能不全不能耐受常规治疗难治性容量超负荷住院期间BNP NTproBNP水平显著升高或居高不降 下列临床因素提示心力衰竭患者预后差 BNP和NT proBNP的应用 诊断和鉴别诊断 评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP NT proBNP水平降幅 30 治疗有效的标准 15 急性心衰的排除标准 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml慢性心衰的排除标准 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml 超声多普勒的应用 可提供心腔和瓣膜结构和功能信息评估左 右房室充盈压以及心脏输出量评价血管外肺部水情况不仅可快速指导启动治疗 还可以随访评估治疗效应 超声多普勒的应用 右心房压 中心静脉压评估 超声心动图通过测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅度可以评估中心静脉压 CVP 和总血容量状态当下腔静脉直径 2cm 呼吸变异度 50 时 CVP正常 0 5mmHg 当下腔静脉直径 2cm 呼吸变异度 50 时 CVP升高 10 20mmHg 超声多普勒的应用 下腔静脉 超声多普勒的应用 肺超声 19 a 正常肺组织A线b 提示肺水肿B线c 无胸腔积液d 胸腔积液 超声多普勒的应用 肺毛细血管楔压 左房压 20 PCWP LAP最常采用舒张功能参数测量常用参数包括二尖瓣血流速率E A 二尖瓣口舒张早期血流速度 心房充盈血流速度 E峰减速时间 DT 以及二尖瓣口舒张早期左室充盈速度与组织多普勒成像二尖瓣环舒张早期血流速度的比值 E E 等E A 2 DT13以及肺静脉多普勒血流收缩期逆转提示存在PCWP LAP升高 超声多普勒的应用 心输出量评估 不存在明显主动脉瓣返流的情况下 通过左室流出道的面积和左室流出道速度和时间积分 TVI 计算每搏量 SV SV Area TVI 计算心输出量 CO SV HR 21 病例介绍 患者 男 52岁 因乏力 气促入院 患有扩张型心肌病 左室射血分数25 入院体格检查血压88 60mmHg 颈静脉未能良好评估 患者肥胖 双肺底部细湿啰音 心音遥远 可闻及2 6级全收缩期杂音和S3心音 腹部膨隆 下肢1至2 级凹陷性水肿 实验室检查结果显示血肌酐从1 5mg dL上升至2 6mg dL 血尿素氮从38mg dL升至52mg dL BNP从106pg mL升至280pg mL 22 Circulation 2015 131 1031 1034 病例总结和讨论 该患者在就诊当天行超声心动图检查 发现下腔静脉直径较小 变异度小于50 提示CVP 5mmHg计算SPAP值为45mmHg 舒张参数提示PCWP LAP降低