儿传示教小儿腹泻的诊断和液体疗法.ppt

小儿腹泻病的诊断液体疗法 重庆医科大学附属儿童医院感染消化科 和 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 流行病学资料腹泻病接触史 不洁饮食史 饮食不当 过去用药情况长期使用广谱抗生素 免疫抑制剂 粪便性质脓血样 粘液样 水样 蛋花样 豆腐渣样 伴随症状呕吐 腹痛 发热 里急后重等 原发病的病史有无肺炎 脑膜炎 败血症等 病史询问 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 粪便常规检查 粪便外观 气味 粪便常规镜检 粪便培养 必要时多次 大便抗原检查 大便还原糖试验 其他 内窥镜 病理活检 胃肠动力等 实验室检查 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity step1 step3 step2 感染性 非感染性 确定病原 明确是否是腹泻 诊断 step2 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 诊断思路 腹泻 侵袭性细菌 非感染 感染 食饵性药物性症状性过敏性 病毒性肠毒素性其他细菌 IBD 寄生虫 大便白细胞多大便白细胞无或少 脓血便粘液便 非感染 感染 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 患儿 男 9个月 因 腹泻20余天 入院 20余天前因吃未煮豆腐花后出现呕吐 解黄色蛋花汤样大便 量多 无粘液脓血 日10 15次 病初伴发热 在当地医院予抗生素治疗后好转 但未痊愈 现大便3 7次 日 水份时多时少 体查 精神反应好 无明显脱水征 心肺 腹软 肠鸣音稍活跃 肛周发红 无溃烂 院外大便常规 1 黄稀 WBC1 2 HP 脂肪球 2 黄稀水 镜检孢子少量1 可能的病因2 还需要了解的病史 病案分析 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 患儿 女 4岁 因 腹泻9天 入院 约10天前郊游喝生水后出现发热 体温高达39 两天后开始腹泻 大便为粘液血便 日7 8次 诉轻微腹痛 无里急后重 在当地医院予抗生素治疗后体温下降至正常 共发热4天 大便次数减少 为2 3次 日 糊状或条状 仍可见脓血 体查 生长发育好 精神好 无脱水征 心肺正常 腹软 肠鸣音稍活跃 肛周发红 无溃烂 大便常规 粘液血便 WBC RBC HP1 可能的病因2 还需要了解的病史 病案分析 小儿腹泻液体疗法 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 临床应用之一诊断 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 脱水的定义 由于摄入量不足和 或 损失量过多 引起体液总量尤其是细胞外液量的减少 脱水时除损失水份外还损失钠 钾和其他电解质 根据累积体液丢失量的不同 分为轻中重三度 根据失水与电解质比例的不同 分为等渗 低渗和高渗性脱水 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 程度 体液丢失占体重的比例 轻度 失水3 5 体重 30 50ml kg中度 失水5 10 体重 50 100ml kg重度 失水 10 体重 100 120ml kg 脱水 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 脱水貌 脱水 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 不同程度脱水的鉴别诊断要点 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 性质等渗脱水 血清Na130 150mmol L高渗脱水 血清Na 150mmol L低渗脱水 血清Na 130mmol L钠是决定细胞外液渗透压的主要成分 故常用血清钠来判定细胞外液的渗透压 脱水 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 高渗性脱水电解质损失 水 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例 脱水征相对轻 不同性质脱水体液特点 脱水征相对重 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 不同性质脱水的鉴别诊断要点 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷 弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味 代谢性酸中毒 酸碱平衡紊乱 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 轻度HCO3 18 13mmol L症状不明显中度HCO3 13 9mmol L呼吸快 唇樱红 精神萎糜重度HCO3 9mmol L更重 嗜睡 昏迷 惊厥 唇绀等 代谢性酸中毒 酸碱平衡紊乱 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 一 钠代谢异常 一 低钠血症血清钠浓度低于130mmol L临床表现 电解质紊乱 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 二 高钠血症血清钠大于150mmol L临床表现 电解质紊乱 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 二 钾代谢异常 一 低钾血症血清钾低于3 5mmol L临床表现 电解质紊乱 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 二 低钙血症血清钙低于2 1mmol L低于1 75 1 88mmol L可引起惊厥 三 低镁血症血清镁低于0 74mmol L 电解质紊乱 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 临床应用之二治疗 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity ORS配方钠和氯 维持人体正常的血液和细胞外液的容量和渗透压 钾离子 参与人体基本生理过程 包括维持细胞张力 神经冲动传导 心脏 骨骼以及平滑肌收缩 碳酸氢钠 提高体内碳酸氢根浓度 缓冲过量氢离子 治疗酸中毒 枸橼酸盐 治疗腹泻导致的酸中毒 促进钠的吸收 葡萄糖 人体主要的热量来源之一 粘膜在吸收葡萄糖的同时促进了Na 和水的最大限度吸收 口服补液 ORS Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 适应症 1 中度以下脱水 呕吐不严重的患儿 2 用于补充累积损失 继续损失3 可用于预防腹泻引起的脱水 口服补液 ORS Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 禁忌症 1 少尿或无尿 2 严重失水 有休克征象时应静脉补液 3 严重腹泻 粪便量超过每小时30ml kg 此时病人不能口服足够量口服补液盐4 葡萄糖吸收障碍 5 由于严重呕吐等原因不能口服者 6 肠梗阻 肠麻痹和肠穿孔 口服补液 ORS Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity ORS主要用于补充累积损失量和继续损失量补给累积损失量 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 8 12小时服完在无静脉输液的情况下 也可用于重度失水 按100 120ml kg补给 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity ORS含电解质较多 久用易引起电解质过量 脱水纠正后宜加入等量水稀释使用 以防止继续脱水 如发现眼睑水肿可改为白开水口服 一旦脱水被纠正 即停服 随时注意观察病情变化 如病情加重 则随时改用静脉补液 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 常用液体 5 10 葡萄糖溶液 0 9 氯化钠溶液 5 碳酸氢钠溶液 10 氯化钾溶液 10 葡萄糖酸钙溶液 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 常用液体 血浆 人血白蛋白 低分子右旋糖酐 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 渗透压 张力 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 静脉补液的步骤 定量 定性 定速1 第一天的补液 累积损失量 继续损失量 生理需要量 1 累积损失量的补充累积损失量的计算液体性质速度 原则是先快后慢累积损失量应在前8 12h内补入 高渗性脱水除外 休克除外 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 2 继续损失量的补充量 原则是量出为入 一般按照每天丢失10 40ml kg 性质 1 3 2 3张速度 在补充完累积损失量后的12 16小时均匀滴入 3 补充生理需要量量 60 80ml kg性质 1 3 1 5张速度 在补充完累积损失量后的12 16小时均匀滴入先快后慢 先浓后淡 先盐后糖2 第二天的补液补充继续损失量和生理需要量 静脉补液的步骤 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 补液计算 举例 10Kg150 180ml L补液步骤20ml kg20ml 10 200ml等张含钠液 140mlNS 70ml1 4 碳酸氢钠 1 2h快速静滴900 210 690ml余液8h滴入300ml5 GS 200mlNS 1 4 碳酸氢钠100ml600ml 8 80ml h 累积损失量8 5小时 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 900ml600ml5 GS 300mlNS900 16 55ml h 补液计算 举例 生理需要量和继续丢失量 15 5h Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 渗透压的计算概念渗透压计算值 mM 1 86 Na mM 血糖 mM BUN mM 本院血渗值267 8 280 1mOsm kgH2O当血钠 145mmol I 血浆渗透压一旦超过290mmol L即可诊断高钠性高渗血症 高渗性脱水 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 高渗血症血渗透压水平与临床表现的关系 血浆渗透压水平 mmol L 临床症状与体征294 298口渴299 313黏膜干燥314 329虚脱 皮肤苍白330定向障碍350呆滞 狂躁 昏迷 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 不能用低张液过快纠正高钠why 这是因为高钠血症时 由于机体代偿 细胞内电解质聚集 产生特发性有机高渗溶质 使细胞内渗透压升高 以减少细胞内外的渗透梯度 当纠正高钠血症时 如果使用低张液过快输注 使血钠浓度迅速下降 则使细胞内水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度 引起反跳性脑细胞水肿 使病情恶化 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 用高张液纠正高钠性高渗血症 right 高渗性脱水1 3 1 5是补液期间所有液体张力平均值高张液等张 1 2是补液前24小时液体张力平均值等张 1 2仍是相对低张 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 细胞内液溢出至细胞外 细胞外液的容量得到暂时的恢复细胞内严重脱水 影响细胞代谢和生理功能 尤其是脑细胞颅内负压 脑血管受机械牵拉扭曲 撕裂 导致出血 注意 高渗性脱水 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 高渗性脱水的处理 治疗原则 1 要缓慢降低血清钠浓度 以0 5mmol L h 即下降10 24小时为宜2 液体中加适当钾 3 在48小时左右纠正脱水 酸中毒4 镇静 降温5 控制心衰 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 1 开始选用生理盐水 10 20ml kg 1 2小时内完成2 如中心静脉压低于10cmH2O 可重复上一步骤3 循环初步恢复 选用4 3 2或3 2 1 4 6ml kg 小时 4 5小时4 小便达到0 5ml kg小时 改用30 40mmol L的Na 48小时内补足累计丢失量 高渗性脱水的处理 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 高渗脱水一般主张累积损失在48小时内补足 即每日输液量为1 2累积损失 每日生理需要 高渗脱水病儿有尿后 应在所输液体中 适量钾盐 既可提高所输液体的渗透压 又不增加钠负荷建议 等张 2 3张 1 2 1 3或生理维持液 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 纠正酸中毒 1 原则 轻 中度酸中毒不另行补碱重度脱水应另行补碱以纠正代酸2 一般选用5 NaHCO33 补碱量的计算 1 5 NaHCO35ml kg可纠正CO2 CP10单位 血浆 HCO3 5mmol L 进行计算 减半输入 2 NaHCO3mmol BE 0 3 体重 kg 输入总量的1 3 1 2 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 纠正低血钾 1 见尿补钾2 补钾的量 200mg 300mg kg d 即给予10 氯化钾2 3ml kg d 3 液体的钾浓度 0 3 即100ml液体中最多加入10 KCl3ml 4 补钾的速度 应长于8h5 补钾需4 6日 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 原则 1 见惊补钙 必要时补镁2 10 葡萄糖酸钙10ml 10 GS10ml静脉缓推大于10分钟6 8小时后可重复3 25 MgSO40 1 0 3ml kg 次稀释成2 5 的浓度缓慢静滴6 8小时后可重复 纠正低血钙 低血镁 Children sHospitalofChongqingMedicalUniversity 严重低钠 3 氯化钠12ml k