中药温浴治疗新生儿硬肿症的临床体会.doc

中药温浴治疗新生儿硬肿症的临床体会 陈良华 摘要：目的：探讨新生儿硬肿症常规治疗的基础上，配合中药肉桂、丁香、川草乌、乳香、没药、当归、红花、川芎、透骨草煎剂温浴加局部按摩的疗效,方法：将85例患儿分为对照组和观察组.对照组应用常规治疗：复温、细心喂养、保证热量供给、纠酸及改善微循环、抗感染、对症处理;观察组在常规治疗的基础上应用中药（肉桂6g、丁香9g、川草乌7. 5g、乳香7g、没药7g、当归15g、红花15g、川芎15g、透骨草15g ）温浴复温,按摩硬肿部位,观察两组的治疗效果.结果：观察组43例,显效42例,总有效率95.74%;对照组42例,显效10例,总有效率78.38%;两组显效率及总有效率比较差异有高度显著性（P0.005）.对照组病程最短5d,最长17d,平均7.42d;观察组病程最短3d,最长12d,平均病程4.72d,病程缩短率36.5%（P0.001）.结论：本方法治疗新生儿硬肿症可缩短病程,提高治愈率,降低死亡率,无毒副作用. 关键词： 中药温浴 治疗 新生儿硬肿症 硬肿症是指新生儿期内由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿,常伴有低体温及多器管功能受损，是新生儿死亡的原因之一。新生儿硬肿症亦称新生儿皮脂硬化症，大部分由寒冷引起，故又称寒冷损伤综合征，但也可因其他因素如感染而在夏季发病，故又有称为感染硬肿症或夏季硬肿症。此症为新生儿严重疾病之一，多见于出生后第-周的早产儿或有感染窒息、先天畸形新生儿，多发生在寒冷季节，由感染因素引起的可见于夏季，病儿出现全身冰冷，皮肤及皮下脂肪变硬及水肿，触摸有“冷猪肉”的感觉，严重者可引起肺出血、急性肾功能衰竭或继发感染而死亡。本病发生率仅次于肺炎，近年来其病死率仍高达-。但随着医疗技术、医疗条件的好转，此病的治愈率逐年提高。有报道体重在1.5公斤以下患硬肿症的早产儿通过中西医结合治疗可治愈出院。西医病因病机： 寒冷、早产、感染和窒息为主要原因。 发病机制主要有：体温调节中枢不完善；新生儿体表面积相对大，皮下脂肪层薄，易散热，早产儿尤甚；新生儿在受寒时主要靠棕色脂肪产热，而早产儿棕色脂肪贮存量少，在感染、窒息和缺氧时棕色脂肪产热不足，致体温过低；新生儿皮下脂肪中饱和脂肪含量大，其熔点高，寒冷时易凝固。水肿与毛细血管壁在寒冷、缺氧下通透性增高有关。中医病因病机 ：硬肿症的病因主要是胎禀虚弱及感受寒邪，少数则因感受温热之邪而致。初生小儿，稚阴稚阳之体，尤其双胎儿、早产儿先天禀赋不足，阳气虚弱为发病之内因，小儿出生之后护理、保暖不当，感受寒邪为主要发病之外因，亦有部分患儿由于感受温热之邪而发病。硬肿症病变脏腑在脾肾，阳气虚衰、寒凝血涩为主要病机。寒为阴邪，最易伤人阳气，先天禀赋不足之小儿感受寒邪，直中脏腑，伤脾肾之阳，或生后感受它病，阳气虚衰，致寒邪凝滞，气滞血瘀而发病。脾阳不振，水湿内停则见水肿，寒侵腠理，肺气失宣，肌肤失调，皮肤硬肿加重。肾阳虚衰，阳气不能温煦肌肤，营于四末，故身冷肢厥。阳虚则寒，寒凝则气滞血瘀，致肌肤僵硬，色呈紫暗。严重者血不循经而外溢。阳气虚极，正气不支，引起阳气衰亡，可见气息微弱，全身冰冷，脉微欲绝。另有少数患儿因感受湿热之邪，毒热蕴结，耗气伤津，阴液不足，血脉不充，血行涩滞，气血运行不畅，亦可致肌肤硬肿。临床表现(1)“四不症”吸吮无力，不能吸吮为“不吃”;哭声微弱。少哭为“不哭”;面部表情消失，肢体活动减少为“不动”;体温常降低至31-35之间，甚至26左右为体温“不升”。(2)冷、硬、肿轻者是局部发冷，重者全身皮肤发凉，此为冷;皮下脂肪多的部位皮肤变硬，表面光滑，用手不易捏起来，且呈暗黄色或青紫色，此为硬;某些部位用手按压可以有凹陷，此为肿;其硬肿往往先出现于小腿。大腿外侧，以后双下肢逐渐延至臀部以至胸。腹。上肢及面颊部。眼部。手心。足底皮肤常不变硬。新生儿硬肿症强调早期综合治疗。轻症经正规治疗多能治愈;重者虽经正规治疗，仍有部分换儿最终因呼吸循环衰竭或并发感染。肺出血而死亡。诊断依据1.多见于冬季，有受冷或保暖不当，异常分娩或感染史。2.未成熟儿或低出生体重儿多见。3.反应低下，有“三不”症状（不吃、不哭，体温不升）。4.皮肤发凉，皮下脂肪变硬，皮肤暗红或暗紫。5.常并发肺炎、败血症、肺出血或。6.肢体血流图显示血流量减少。中医辩证分型中医根据本病不同的表现，临床将其分为以下两种证候类型。1.脾肾阳虚，气滞血瘀型主证：皮肤冰冷硬肿，皮色苍白或暗红，按之凹陷，精神萎靡，后应迟钝，僵卧少动，吸吮无力，哭声低怯，气息微弱，舌质暗，苔白水滑，指纹滞或隐伏不显。分析：本证多因先天禀赋不足，感受寒邪，折伤脾肾阳气而致。元阳不振，正气虚衰，故见精神萎靡，反应迟钝。阳虚不能温煦肌肤，鼓动血脉，故见皮肤冰冷僵硬。2.寒凝气滞，瘀血内阻型主证：面色紫暗，肌肤不温而硬肿，不易捏起，肌肤色紫，口鼻出血，精神萎靡，气息微弱，唇舌暗红，指纹紫滞。分析：本证多因阴寒之邪凝滞血脉而致。阳虚阴盛则生寒，或外寒侵袭故见肌肤不温。寒凝经络，气滞血瘀，故见肤色紫暗，肌肤凉而硬肿。瘀血阻络，新血不得归经故见出血。3. 热毒蕴郁，气滞血瘀型：主症：患儿症见发热，面赤，烦燥，肌肤硬肿紫红，尿短赤。严重者鼻窍出血，血色鲜红。舌紫红，苔黄，指纹紫滞。辨证选方1.脾肾阳虚，气滞血瘀型治法：益气温阳，通脉活血。方药：参附汤加味。人参、黄芪各5g，附子、桂枝各2g，红花、川芎各3g，炙甘草1g。肿甚，小便不利加车前子、泽泻；肤色紫暗加鸡血藤、丹参。2.寒凝气滞，瘀血内阻型治法：温阳通脉，活血化瘀。方药：当归四逆汤加减。当归、白芍各6g，桂枝、炙甘草各3g，细辛0.5g。四肢不温加肉桂、干姜；气息微弱加人参、黄芪；瘀血明显加鸡血藤、红花。3. 治法：清热解毒，活血化瘀方药：黄连解毒汤加减：黄连、黄芩、栀子各5克，人参3克，川芎、丹参、红花、茯苓各5克，黄芪7克。发热伤阴者，加玄参、麦冬，大便秘结或不畅者，加大黄、槟榔，选用地锦草、蒲公英、金银花、连翘、野菊花、紫花地丁，有外寒里热者，用药要温散外寒，清解里热，活血化瘀，温凉并用。 我院于1995年1月2012年8月采取中药温浴疗法治疗43例新生儿硬肿症收到满意效果。现将两组硬肿症患儿，按常规综合治疗42例(对照组)，另43例在综合治疗的基础上采用中药温浴加局部按摩治疗(治疗组)。选用中药为肉桂6g、丁香9g、川草乌7. 5g、乳香7g、没药7g、当归15g、红花15g、川芎15g、透骨草15g 。资料与方法1一般资料本组43例患儿均为住院病人, 其中早产儿12例,低体重8例, 新生儿窒息复苏后20例, 其中13例合并重症感染如败血症、肺炎、出血等。主要临床症状:多发生在寒冷季节,以出生一周内婴儿, 早产儿多见。早期表现反应差,哭声低微, 吸吮困难, 病情加重时即见低体温,硬肿和多器官损害等特征。硬肿多发生在全身皮下脂肪积聚部位处,其特点为硬、亮、冷、肿、色暗红、压之轻度凹陷。硬肿多发生在:小腿外侧-大腿内外侧-会阴部-臀部-面颊等处, 硬肿面积轻者 20%,重者可达50%, 病程为16天, 平均为4天。2方法2.1药物肉桂（补元阳，暖脾胃，除积冷，通血脉）6g、丁香(温中降逆，散寒止痛，温肾助阳)9g、川草乌(祛风胜湿，散寒止痛)7.5g、乳香(活血行气止痛，消肿生肌)7g、没药（散血去瘀，消肿定痛）7g、当归（补血和血）15g、红花（活血行气，祛瘀通络）15g、川芎（ 活血行气，祛风止痛）15g、透骨草(舒筋活血;散瘀消肿)15g以温阳散寒, 活血理气,舒筋化络为主。2.2操作步骤洗净后加水1 500 mL，煎后去渣留汁备用。将浴盆置于开放式暖床上，加入药液并加水至8 000 mI ，将病情稳定或经综合治疗病情基本稳定者实施中药浸泡治疗。浸泡前用新生儿脐贴固定保护患儿脐部，浸泡时药液须淹没患儿躯干及四肢，仅头部露出液面，并对所有硬肿部位进行按摩，以促进局部血液循环，面部硬肿用无菌纱布蘸药液洗揉，洗揉时须防止患儿吸入药液。每次浸泡、按摩20 min30 min，每日两次,4-5天为一个疗程,浸泡结束后尽快用备好的毛巾吸干皮肤上的残液，并将患儿放入准备好的襁褓或温箱中。2.3.浸泡时注意事项：浸泡时室温须维持在26 28 、湿度须维持在5565 ，避免室内空气对流。浸泡液温度适中(维持在39 41 ，即高于体温3 4)，过低会影响疗效，过高会引起烫伤。按摩时以拇指、食指、中指来回按摩为宜，手法应敏捷轻柔、用力适中，以防娇嫩皮肤破溃。大腿小腿部位可用双手掌心揉搓。操作过程中须观察患儿皮肤颜色、呼吸及反应能力等，随时做好救治准备。浸泡完毕后脐部用95乙醇擦洗。 颅内出血活动期患儿操作过程须在生命体征稳定后开始。体表皮肤有溃破或感染未控制者禁止浸泡。结果(见表1) 表1 两组治疗效果比较 组别 例数 平均住院天数 并发症 死亡 d 血管内弥漫性凝血 肺出血 肾功能障碍 循环功能障碍 消化道出血 例对照组 42 11 2 4 1 2 3 4治疗组 43 9 1 1 1 1 2 11疗效标准硬肿变软,皮肤松弛, 皮肤基本转为正常为痊愈;硬肿部分变软, 皮肤发红,尤其会阴部的硬肿恢复明显者为好转; 硬肿消退慢, 硬肿面积增大,反复出现, 未坚持治疗者为无效。2治疗结果经用上述方法治疗(1-2) 疗程后, 痊愈38例(95%), 好转为2例( 5%) , 总有效率100%3. 统计学方法 两组比较用均数标准差（xs），t值检验统计学方法处理。护理1 预防感染对硬肿症患儿应采取保护性隔离措施，尽量为其提供单人间，因患儿对外界环境的抵抗力弱。保持室温在22 ，24 之间，湿度在50%60%之间，保持室内环境安静。为预防感染，应对硬肿症患儿的眼、口腔、皮肤和脐部加强护理，对室内空气、地面和用具进行消毒，严格执行各项消毒隔离制度。2 喂养硬肿症患儿大多表现为吮乳差或拒乳，因此对本病患儿的喂养应细心、耐心。对吮乳差但可吞咽的患儿，应尽早开始喂养要按时、足量滴喂或通过胃管喂乳，以满足其生长发育所需的足够的热量和营养，进而提高抵抗力。对拒乳或病情危重的患儿可通过静脉补充营养液和10%的葡萄糖注射液，以保证充足的热量和营养供应。3 体温监测仔细观察并记录患儿的体温变化，测体温1 次/h测肛温1 次/2 h,并进行详细记录，以便前后对照，判断复温是否适宜、合理。防止因复温过快引起肺出血，低体温、烫伤等。体温平稳3 d 后改为1 次/24 h。4 硬肿部位观察对硬肿症患儿硬肿部位的颜色、水肿及消退情况进行密切观察，并详细记录，以了解疾病的转归。 5.根据不同的语言和心理, 与患儿家属采取不同的沟通和疏导方式, 介绍此方法的可靠性安全性, 使其配合治疗。 6.注意事项注意药液浓度, 温度, 防止烫伤,室温保持在28摄氏度。保证疗效,保持患处清洁卫生, 认真观察患儿吸吮能力,缺氧状况,生命体征, 用药后有无不良反应等。讨论 新生儿体温调节功能低下、皮下脂肪含饱和脂肪酸高，且缺少饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶，当体温降低时皮脂易发生物理化性状的变化，皮下脂肪特别是棕色脂肪少影响产热，又难以防止散热；新生儿红细胞相应较多，血液黏稠易引起微循环障碍。遇有寒冷、能量摄入不足或感染等疾病时极易发生新生儿硬肿症。寒冷可加重中枢抑制和体温调节障碍，使毛细血管通透性增加、房室结抑制、每搏输出量减少可引起或加重肾功能障碍，在此基础上组织缺氧与酸中毒的加重可使肺表面物质锐减，发生血管内弥漫性凝血及多脏器损害 。 中医认为硬肿症是因先天禀赋不足气血未充, 元阳不振, 以致阳气不能温煦肌肤营于四末所致,而此外用方中, 肉桂、丁香,温中补阳,散寒止痛;当归、川芎,活血补血, 理气调血止痛; 乳香, 没药, 活血、生肌、止痛; 川乌、草乌、透骨草味温, 祛风湿散寒,活血止痛。全方共为辛温热药,以达到温阳散寒, 活血理气, 舒筋化络,祛风湿止痛之效。 在常规综合治疗与护理的基础上，佐以中药浸泡，在护理操作中