百草枯中毒

百草枯中毒的治疗,P42,除草剂分类,酚类苯氧羧酸类苯甲酸类二苯醚类,联吡啶类氨基甲酸酯类有机磷类.,根据化学结构分类,除草剂分类,根据作用方式分类：选择性除草剂（盖草能、敌蜱等）非选择性除草剂（百草枯、草甘磷等）,根据除草剂辅助性分类触杀型除草剂(百草枯）内吸传导性除草剂（草甘膦等）,百草枯发展史,1955 年，英国化学工业公司 ICI（先正达公司曾是它的一个业务部门）发现了百草枯的除草作用，并于 1962 年将其推向国际市场，当时使用的商标是 GRAMOXONE在 20 世纪 60 和 70 年代，全世界以前所未有的规模对百草枯这种农业化学品进行了大量研究并投向市场现已有100多个国家注册、使用,百草枯的发展背景,百草枯是速效灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活且在土壤中无残留。正常使用对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。,百草枯理化性质,1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐 分子式： C12H14N2Cl2 分子量：257pH 稳定性： 酸性环境：稳定， 中性环境：稳定， 碱性环境：水解耐光性：在水溶液中经紫外光照射后分解起效环境：绿色植物的叶绿体中纯百草枯盐呈白色，工业产品呈黄色，是无嗅、易吸湿的结晶粉末。百草枯微溶于醇类，几乎不溶于有机溶剂。用水配制的百草枯不爆不燃。它对金属有腐蚀作用，与烷基芳基磺酸钠润湿剂不相容。,百草枯分子结构,（1,1-dimethyl-4,4-bipyridylium 二氯化物）分子式：C12H14N2Cl2,百草枯,百草枯又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”Gramoxone，国内商品名还有天除、龙卷风分类：非选择性、触杀型、有机化合物,百草枯中毒概况,1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，随后，世界各地相继报道百草枯中毒病例。美国、加拿大、欧洲、日本、新加坡、香港等地区相继报道了大量的病例。国内台湾于1985年首次报道20例，中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例病例，以后大陆有大量的病例报告至今全世界有约上万例死亡报道。,百草枯侵入途径,消化道，主要的中毒途径呼吸道破损皮肤,毒理学,口服：吸收率为515%，吸收后2小时达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，肺含量较高，存留时间较久。百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄，肠道可排出10%左右,百草枯中毒机制,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性富积于肺泡的I型细胞和II型细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生氧自由基，破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）高浓度的百草枯富积于肾脏，造成肾损伤多以肺间质纤维化至呼吸衰竭和肾衰竭而死亡,百草枯最小致死量,一般认为20%百草枯原液10-20ML最小致死量为2克或20%原液10ML国外一组资料显示口服20%原液30ML以上全部死亡,百草枯中毒总病死率为25-75%口服20%原液者病死率高达95%。幸存者也常遗留严重的肺纤维化,预后,临床表现,局部表现接触性皮炎 （红斑、水疱或溃疡）眼接触 结膜及角膜灼伤；呼吸道吸入 鼻出血等；口服 口腔及咽部烧灼感 口腔及食道糜烂、溃疡 或消化道出血,临床表现,全身表现 肺 肺水肿 肺间质纤维化肾 肝 中枢神经系统,临床表现消化系统,口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜 烂、 溃疡，吞咽困难。剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现呼吸系统,早期：胸闷、呼吸困难、紫绀。大剂量服毒者可于2448小时出现肺水肿、肺出血，常在13日内因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。12周后可发生肺间质纤维化，呈进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，导致呼吸衰竭死亡。肺损害预后严重,是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因。强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行,男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。24天死亡。,临床表现肾脏,中毒后2-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。严重者发生急性肾功能衰竭。早期肾损害预示预后不良,临床表现中枢神经系统,头痛、头晕、抽搐意识障碍,程度分型,实验室及辅助检查,血常规血、尿、呕吐物百草枯浓度电解质、肾功胸片胸部CT,诊断原则,明确的毒物接触史早期临床表现 剧烈呕吐 口腔、咽部粘膜红肿疼痛 皮肤污染尿、血或呕吐物中查出百草枯,院前处理,禁忌吸氧收集证据催吐白陶土（泥浆水）脱去污染衣物、清洗皮肤谈话,治疗,早期应用吸附剂服 （1 小时） 30%白陶土 成人1升 儿童15ml/kg活性炭 加泻剂 成人 50100g 儿童 2g/kg 泥浆水,院前处理,生命体征监测饮食体位护理氧气？,氧气,应用氧气要谨慎，给氧有增加自由基形成的作用，原则上禁用氧疗。必须用时，尽量低浓度、低流量、短时间应用；禁用高压氧。 仅在PaO221%氧气吸入必要时可用机械通气,治疗尽早清除体内未吸收毒物,洗胃 肥皂水、2%碳酸氢钠溶液，不少于5L上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg去甲肾上腺素盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，24小时漂白土溶液可用1000ml，洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，导泻甘露醇、硫酸镁，全肠道灌洗高分子聚乙二醇,治疗血液净化,原则：早期、反复、长疗程、联合原理：吸附,血液净化(HA树脂罐灌流（HP）2小时+透析（HD）4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。 HP和HD对血液中的PQ有肯定的清除作用。特别是HP，在血中PQ低于0.2mg/L时仍有清除作用。,治疗措施血液净化,治疗早期应用免疫抑制剂,早期大剂量应用糖皮质激素可延缓肺间质纤维化，降低死亡率地塞米松 13mg/kg.d 分一日两次，一周后口服氢化可的松 11.5g/d 分一日四次，逐日递减150200mg,一周后口服甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。,治疗早期应用免疫抑制剂,环磷酰胺 5mg/kg.d 7天国外报道环磷酰胺和类固醇激素疗法存活率达72%,治疗早期应用心得安,早期应用心得安（普萘洛尔）与结合在肺内的受体竞争，拮抗百草枯的毒性作用 10mg,tid，口服静脉应用5mg/次心动过缓、房室传导阻滞、心功能不全患者禁用,治疗及早给予自由基清除剂,维生素C、超氧化物歧化酶还原型谷胱甘肽、银杏叶提取物(金纳多)具有对抗过氧化损伤、抗炎作用国外：试用去铁敏（100mg/kg.24）和乙酰半胱氨酸（300mg/kg.d）维生素B2：与PQ的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取,治疗对症支持治疗,止吐： 氯丙嗪 昂丹司琼 不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用止痛抗生素预防感染,治疗对症支持治疗,补液，不建议使用利尿剂维持水、电解质及酸碱平衡加强营养支持治疗保护重要脏器功能,吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。 百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。,治疗措施机械通气,治疗其它,血必净拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质（TNF）失控释放肺移植,护理,体位洗胃、导泻皮肤护理消化道护理 口护 洗必泰 庆大霉素,呼吸道护理出入水量记录生命体征监测心理护理,影响预后的因素,服毒量治疗时间空服与饭后服毒肾功能损害酒精肺损伤,白细胞百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常常提示预后不良（死亡）。,影响预后的因素,肺部损害外文文献：一旦肺损害，死亡几乎不能避免。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意味后