昏迷患者的护理

昏迷患者的护理,概述,概念：昏迷(coma)是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失；也是脑功能衰竭的主要表现之一。意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 “昏迷”一词的概念为意识存在的反义语，即意识丧失，昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境。故而，单纯的意识内容丧失并不表示意识丧失。意识丧失的涵义既包括“意识内容”的丧失，又包括“觉醒状态”的丧失。所以，简单而又准确地说，昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。,昏迷的分度,根据昏迷的程度可分为：1.浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。2.中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,昏迷的分度,3.深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。4.脑死亡：表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。,昏迷的常见原因,脑部病变： 1.中枢神经系统炎症：如脑炎、脑膜炎与脑脓肿等。 2.脑血管意外：动脉硬化性脑梗塞、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血等。 3.大脑占位性病变：如脑肿瘤。,昏迷的常见原因,全身性疾病： 1.严重感染：如败血症、中毒性肺炎等。 2.心血管疾病：如阿-斯综合症、肺性脑病、休克等。 3.内分泌与代谢性疾病：如肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷等。4.药物与化学品中毒：如一氧化碳、有机磷农药、巴比妥、乙醇、颠茄类等中毒。,昏迷指数,一般常听到的昏迷指数指的就是格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale, 简写成GCS)，是由Dr. Jennett于1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用於任何有意识变化的病患，例如：头部外伤、脑血管障碍（脑中风）等。以往在描述意识状态的时候可能会用昏迷、半昏迷、痴呆等词来形容，不过不同的人用词的定义不同，往往会造成沟通的困难，使用昏迷指数的好处在於用分数作为意识状态的判定，使每位医护人员看到分数后可以客观的大概了解病患的昏迷程度，并可作后续的追踪和评估。,昏迷指数是以最佳运动反应发声反应和睁开眼睛三项指标来评估,最佳运动反应 分数 听从命令-6 对疼痛刺激处会用手拨除-5 对疼痛有上下肢收缩性运动-4 对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动-3 对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动-2 对疼痛全无反应1,发声反应 有条理的谈话5 谈话语无伦次，答非所问4 只能说一些不适当的单字、词3 只能发出无法分辨的声音2 无发声反应1,睁开眼睛 自发性睁开眼睛4 听到声音刺激睁开眼睛3 对疼痛刺激才睁开眼睛2 无睁眼反应1,把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的昏迷指数，可以做为预后的参考。就头部外伤为例，一开始为3或4分的病患，统计起来有85%的机会会死亡或成为植物人；但若超过11分的病患，大约只有510%的机率会如此，而有85%的机会可以部份或全部恢复；其余介于中间分数的恢复机率就随著分数愈低而递减。,用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。评分标准： 15分-正常 13-15分-轻度昏迷 9-12分-中度昏迷 5-8分-重度昏迷 3-5分-特重度昏迷,病情观察,瞳孔观察：是昏迷病人重要观察指证一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水；双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆；双侧瞳孔散大，多见于颅内压增高；,神志观察，是反映疾病严重与否的标志之一。意识障碍分为两大类：意识障碍、意识内容障碍。意识障碍：包括嗜睡、昏睡、昏迷；意识内容障碍：包括意识模糊、谵妄、意识内容丧失。,护理要点：,1 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。2 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌关节挛缩，以利功能恢复。,3 呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。4 注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲护理。,5口腔护理：去除假牙、每日清洁牙齿两次;防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染;粘膜破溃处可涂溃疡膏;口唇干裂有痂皮者涂石蜡油;张口呼吸者致呼吸道感染，应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。6 眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。,7 皮肤护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生褥疮，应定时翻身、按摩，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭，保持疮面干燥，可局部照射紫外线等。,8 泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留置导尿管，定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染和褥疮发生。,9大便护理：昏迷病人出现便意时往往会有不安的表情和姿势，可试用大便器; 3天无大便者、