SQE--20150507PPT课件.pptx

员工资质和教育 StaffQualificationandEducation 上海康程医院管理咨询有限公司2015 05月中国 南昌 本章概述 2 3 SQE章节 保证员工有相应的资格 接受良好的培训 使医院宗旨的实施 满足病人得到可及 连续 同质化的服务 1 员工总体要求与岗位职责2 岗前培训与在职教育培训3 医师资质审核4 医师授权5 员工评估 考核 6 员工安全防护7 员工档案 4 规划 SQE 1医院部门和服务负责人针对所有员工定义所需的教育 技能 知识和其他要求 衡量要素 1 在规划中应遵照有关医院的使命 患者数量和群体 服务以及医疗技术的规定 2 定义员工所需的教育 技能和知识 3 在规划中采用适用的法律法规 5 规划 SQE 1 1在当前工作描述中定义每位员工的责任 P含义 对每一位员工的职位描述是任命 入职和评价职责履行情况的基础 以下情况也需要提供医疗从业人员的职位描述 当人员主要担任管理职位 例如 部门经理 或者同时担任临床和管理职位时 需要提供职位描述 并在职位描述中确定管理责任 当人员担负他 她未经授权独立履行的临床责任时 例如正在学习新职位或新技能的独立从业者 6 规划 SQE 1 1在当前工作描述中定义每位员工的责任 P含义 c 当人员正在参加教育计划并接受监管时 并且学术计划应针对每个培训阶段或水平确定哪些工作可以独立完成 哪些工作必须在监管下完成 在这类情况下 计划描述可以作为职位描述 d 人员经批准临时在医院提供服务 例如 来自临时人员配置机构的护士 医院应写明各类护士 例如 重症监护护士 儿科护士或手术室护士等 各自特定的职责 7 岗位说明书 书写规范 强调 岗位所需知能 应写该职位聘用之最基本要求 而非现职人员之现况 8 岗位说明书 范例 姓名 王小明工号 95078入院日期 2013年5月1日生效日期 2014年6月1日 本人签名确认 手写 主管签名确认 手写 日期 手写 日期 手写 1 正式上岗前的新员工2 变动工作岗位后的员工3 领导岗位需特别说明 1 员工档案中需要有经本人和上级主管签字确认的岗位说明书2 个人相关信息 姓名 工号3 岗位生效日期 1 要熟悉本岗位需要的资质等相关要求2 对个人档案中的工作职责要清楚 9 规划 SQE 1 1衡量要素 ME 1 未获准独立执业的每位人员都应有一份职位描述 2 在医院时 含义a 到d 中定义的人员应有适合其活动和责任的职位描述 或者被授予专业权限 如果已注明其为替代人员 参见AOP 3 ME1 3 根据医院政策 对职位描述保持更新 10 规划 SQE 2医院部门和服务负责人应制定和实施人员招聘 评估和任命流程以及医院确定的其他相关程序 衡量要素 ME 医院应制定和实施人员招聘流程 参见GLD 3 3 ME1 医院应制定和实施新员工资质评估流程 新进人员试用考核 3 医院应制定和实施人员任命流程 人员聘任核决权限 4 医院应制定和实施适用于医院中类似人员的统一流程 11 SQE 3医院应使用明确定义的流程确保临床人员的知识和技能与患者需求保持一致 衡量要素 ME 1 医院应使用明确定义的流程以将临床人员的知识 技能和能力与患者需求进行匹配 2 新的临床人员在开始履行工作职责时接受评估 3 评估由医务人员所在的部门或服务开展 4 医院定义对临床人员进行持续评估的频率 5 每位根据职位描述工作的临床人员每年至少接受一次评估并且记录在册 或者根据医院的规定 更加频繁地接受评估 参见SQE 11 ME1 规划 12 标准SQE 4医院应使用明确定义的流程确保非临床人员的知识和技能与医院需求和职位要求保持一致 衡量要素 ME 1 医院应使用明确定义的流程使非临床人员的知识和技能与职位要求保持一致 2 新的非临床人员在开始履行职责时接受评估 试用期 3 评估由医务人员所在的部门或服务开展 4 医院定义对非临床人员进行持续评估的频率 5 非临床人员每年至少接受一次评估并且记录在册 或者根据医院的规定 更加频繁地接受评估 规划 13 新进人员职前训练记录表范本 人资处助理专员为例 14 新进人员职前训练记录表范本 以儿科总医师为例 15 可编辑 16 规划 标准SQE 5每位员工都应建有个人信息档案 P可衡量要素每位员工的个人档案都应根据医院的政策采用标准格式 保持最新并进行维护 2 个人档案包含员工的资质情况 3 个人档案包含员工的职位描述 如适用 4 个人档案包含员工的工作经历 5 个人档案包含评估结果 6 个人档案包含员工参加的在职培训的记录 17 员工个人资料档案 每个员工都须建有个人资料档案1 员工个人档案首页 个人基本信息 教育经历 从业资格 技术等级 在职教育与培训 工作经历 2 资格及准入证明3 员工岗位说明4 医疗权限5 考核评价记录和奖惩记录6 教育培训记录 含复苏技能 SQE 87 其他材料确认所有资料是在效期内 18 标准SQE 6医院部门 服务负责人制定的员工配置战略应确定员工的数量 类型和所需资质 P标准SQE 6 1员工配置战略应持续审核并按需更新 SQE 6的可衡量要素 1 医院的部门 服务负责人应根据当地法律法规制定一项关于医院员工配置的书面战略 2 使用公认的员工配置方法在战略中规定员工的数量 类型和所需资质 参见AOP 6 2 ME5 3 此战略应对员工的任命和再任命做出规定 SQE 6 1的可衡量要素 1 持续监控员工配置战略的有效性 2 必要时对战略进行修订和更新 3 战略应由部门 服务负责人共同协调 19 标准SQE 7所有临床和非临床员工被聘任时应接受岗前培训 包括介绍医院 所任命的部门或病房的情况以及他们将要承担的具体岗位责任 SQE 7的可衡量要素1 对新的临床和非临床员工都要进行岗前培训 介绍医院 被任命的部门或病房的情况以及他们的岗位职责与任何具体的任命 2 对合同工进行岗前培训 介绍医院 被任命的部门或病房的情况以及他们的岗位职责与任何具体的任命 3 对志愿者进行岗前培训 介绍医院的情况和被任命的职责 4 对学生和实习医师进行岗前培训 介绍医院的情况和被任命的职责 训练内容 医疗差错报告 传染预防与控制措施 医院关于电话医嘱的政策等 20 岗前培训考核表 新员工岗前培训评估表姓名 王小明工号 95078入院时间 2013年5月1日科室 消化內科 新进 调入 对应标准 SQE 32 新的临床人员在开始履行工作职责时接受评估 21 科室岗前培训考核评估表 姓名 王小明工号 95078 新进入科时间 2013年5月1日科室 消化內科 调入 22 标准SQE 8每个员工都应接受持续的在职教育以及其他教育和培训 保持或提高各自的技能和知识水平 SQE 8的可衡量要素1 医院使用各种数据和信息来源 包括质量和安全评估活动的结果 确定员工的教育需求 2 根据这些数据和信息制定教育计划 3 为医务人员提供持续的在职教育和培训 参AOP 5 3 ME4 检验室人员 和AOP 6 3 ME4 放射诊断人员 4 教育应适应每位员工满足患者需求的能力和 或继续教育的要求 参见AOP 5 3 ME4和AOP 6 3 ME4 5 医院应为所有员工提供充足的时间和实施 以参加相关教育和培训项目 23 全院培训课程规划 24 多样的培训管道 25 标准SQE 8 1向患者提供医疗服务的员工以及医院指定的其他员工都要接受心肺复苏技术的培训 并掌握正确的心肺复苏技术 SQE 8 1的可衡量要素1 应确定哪些向患者提供医疗服务的员工以及由医院指定的其他员工将接受心脏生命支持培训 2 以适当的频率提供相应水平的培训以满足员工需求 3 应有证据表明员工是否通过了培训 4 根据公认的培训项目指定的要求和 或时间框架 对各位员工重复开展预期水平的培训 或者如果不使用公认培训项目 则每两年开展一次 26 年度培训记录表 姓名 王小明工号 95078科室 消化內科 对应标准 SQE 8 11 应确定哪些向患者提供医疗服务的员工以及由医院指定的其他员工将接受心脏生命支持培训 27 科室培训记录表 姓名 王小明工号 95078科室 消化內科 28 心肺复苏训练要求 紧急时的心肺复苏术有基本生命支持 BLS 或高级生命支持 ACLS 急重症单位 包括急诊 加护病房 手术及麻醉部门 的医护人员应定期接受ACLS训练 每两年至少一次 其余员工应定期接受BLS训练 29 14 11 01 30 14 11 01 31 标准SQE 8 2医院应制定一项员工健康和安全计划 SQE 8 2的可衡量要素1 医院应提供员工健康和安全计划 并将其整合到医院质量和安全计划当中 通过直接治疗和转诊对紧急和非紧急的员工需求做出响应 2 医院应确定在传染病学上有重大意义的传染病以及容易暴露于和传播传染病的员工 实施员工免疫接种计划 3 医院应根据传染病预防和控制计划 对暴露于传染病的员工提供评估 咨询和随访 4 医院应确定有可能发生工作场所暴力的区域 采取措施降低这种风险 5 医院应对因工作场所暴力受伤的员工进行评估 咨询和随访治疗 32 确定医务人员的员工资质 标准SQE 9医院应设立统一流程 用于收集那些获批在无监管的情况下独立提供医疗服务的医务人员的员工资质证明 P标准SQE 9 1医务人员的教育 执照 注册证和法律法规和医院要求的其他资质证明应接受验证并保持最新 P标准SQE 9 2应有统一 透明的决策流程用于决定医务人员的初次任命 P 33 SQE 9的可衡量要素 1 医院应具备持续统一的流程来管理医务人员的资质证明 2 确定经法律法规和医院批准在无监管的情况下提供医疗服务的医务人员 3 医院应对法律法规要求的教育 执照 注册证和其他资质证明进行存档 并存放在各位医务人员的个人档案或独立的资质证明档案中 4 医院应对医院政策要求的所有资质证明进行存档 并存放在各位医务人员的个人档案或独立的资质证明档案中 SQE 9 1的可衡量要素 1 法律或法规要求的或公认教育或专业实体颁发的作为临床专业权限基础的教育 执照 注册证和其他资质证明应向原始颁发来源查证 2 当医院政策有明确要求时 医院政策要求的其他资质证明应向原始发证机构查证 3 当进行第三方查证时 医院应查证第三方 例如 政府机构是否按政策或法律法规的要求实施查证流程 以及查证流程是否符合本含义中描述的预期 34 SQE 9 2的可衡量要素 1 医务人员任命应根据医院政策进行 并且与医院的患者群体 使命和根据患者需求提供的服务保持一致 2 任命至少要在执照 注册证向原始颁发来源查证后才能进行 然后医务人员才能在监管下提供医疗服务 直到法律法规要求的所有资质证明都已向原始颁发来源查证为止 3 监管方法 监管频率和责任监管人都应记录在个人资质证明档案中 确定医务人员的员工资质 35 需要经过对文件颁发原始来源的查证1 毕业证书 2 专业培训证书 3 执业许可证 4 医疗或牙科协会注册认可注 可独立执行医疗行为者上述相关资料皆需查证 例如针灸师 按摩师等2 当医务人员还同时担任管理责任时 例如临床部门的主任或主管 医院的行政官员或其他类似职位 应在职位描述中确定此职位的责任 参见SQE 1 1 医院政策应确定支持此管理职位所需的资质证明的原始来源查证 需要查证的相关资料 36 查证方式 1 从颁发证书的来源查证证书的有效性 2 人员来自通过JCI认证的医院可以不必再查证 3 资质已经由第三方查证 如政府机构 但医院要记录该机构使用的查证流程 4 必须在查证基本执照后才能任命和确定专业权限 5 应至少每三年审查一次文件 6 申请者的执照 注册证已向颁发来源查证 但专业培训尚未查证 则需在其他专业人员监管下进行临床操作 无需向颁发来源查证 1 推荐信 2 经历 37 学历 证照查证 人资处对新进及在职人员所提供学历证书 经历证明 如离职证明 及医师 护理等医事证书做查证 验证时机 人员于到职前需完成查验 查证结果属实方可晋用 验证方法 人资处采用公函 E mail 传真 电话或公部门网站等方式向原始发照单位证实 验证结果记录验证结果经原始发照单位复核后于 員工证书 学经历查验记录单 上记录 验证后之 员工证书 学经历查验记录单 及相关数据归档于员工个人档案袋备查并于人事系统建文件 验证作业流程 38 对应标准 SQE 13医院建立标准化的程序 用以收集每位治疗人员的资质证明 执照 教育 培训和经验 如有 应予以记载 14 11 01 39 对应标准 SQE 31 医院应使用明确定义的流程以将临床人员的知识 技能和能力与患者需求进行匹配 记得要在证照上蓋验证章並加注日期 14 11 01 40 14 11 01 41 学信网2002年 对应标准 SQE 9 1法律或法规要求的或公认教育或专业实体颁发的作为临床专业权限基础的教育 执照 注册证和其他资质证明应向原始颁发来源查证 人员基本资料 各种证书认证盖章 当医院政策有明确要求时 医院政策要求的其他资质证明应向原始发证机构查证 当进行第三方查证时 医院应查证第三方 例如 政府机构是否按政策或法律法规的要求实施查证流程 以及查证流程是否符合本含义中描述的预期 14 11 01 42 医务人员临床专业权限分配 标准SQE 10医院应具备标准化 客观的循证程序 用于授权医务人员收治患者和 或提供符合其资质的其他临床服务 专业权限确定流程a 是标准化的 客观的 以证据为基础的 b 记录在医院政策中 c 会随着医务人员的资质证明的变化而变化 d 适用于所有类别的医务人员员工资质 e 可以通过具体示例展示如何有效利用 43 医务人员临床专业权限分配 标准SQE 10医院应具备标准化 客观的循证程序 用于授权医务人员收治患者和 或提供符合其资质的其他临床服务 SQE 10的可衡量要素 1 医院使用的专业权限确定流程应符合本含义中列出的标准a 到e 2 所有医务人员的临床专业权限可以通过打印副本 电子副本或其他方式提供给医务人员 或提供给其将提供服务的医院地点 例如手术室 急诊科 3 每位医务人员仅提供由医院专门授权的服务 44 医师授权书 范例 对应标准 SQE 10 授权 医院使用的专业权限确定流程应符合本含义中列出的标准a 到e 所有医务人员的临床专业权限可以通过打印副本 电子副本或其他方式提供给医务人员 或提供给其将提供服务的医院地点 例如手术室 急诊科 每位医务人员仅提供由医院专门授权的服务 1 镇静的授权 轻度 中深度镇静2 手术授权 具体到手术名称3 授权书 最新版本 让所有人清楚4 每三年重新审核授权一次 制度规定 45 医师授权 一般处方权抗菌药物处方权特殊药品处方权 化疗药物 TPN 精麻药品 高危药品 轻度镇静权中深度镇静麻醉操作权影像诊断权会诊有创操作权手术权限 46 持续监控和评估医务人员 标准SQE 11医院使用持续的标准化流程评估每位医务人员提供的患者医疗服务的质量和安全性 PSQE 11的可衡量要素1 所有医务人员都应按照医院政策的要求接受持续的职业实践监控和评估 并在部门 服务层面实现标准化 参见SQE 3ME5 2 监控和评估流程应确定与医务人员的行为 专业成长和临床效果相关的成就和潜在改进方面 与其他部门 服务医务人员相比 3 使用客观的 用于外部基准评测的寻证信息 如果可用 对关于医务人员临床效果的数据和信息进行审查 47 持续监控和评估医务人员 标准SQE 11医院使用持续的标准化流程评估每位医务人员提供的患者医疗服务的质量和安全性 P4 通过监控获得的数据和信息至少每12个月由医务人员所在部门或服务的负责人 高级医疗治理者或医务人员审查机构审查 审查结果 结论和采取的任何行动应记录在医务人员的资质证明档案和其他相关档案中 5 当调查结果影响医务人员的任命或专业权限时 应按照相应的流程对调查结果采取行动 这些 有据 行动应记录在执业医师的档案中 并在临床专业权限列表中体现 应向执业医师提供服务的场所发送通知 48 考核表 1 考核表要结合岗位说明书内容及单位品质指标2 每年考核一次 49 医师考核 行为 行为准则 安全文化专业成长 患者医疗 临床知识 人际沟通 职业精神 基于系统的实践临床效果 停留时长 血液使用 某些药物的使用是否参与医院质量改善项目 GLD 11 1 量化的指标及数据 客观的考核依据 50 医务人员再次任命及临床专业权限续期 SQE 12的含义1 医务人员可获得基于高等教育和培训的其他专业权限 需从提供教育或培训或颁发证书的源头核实该教育或培训是否真实有效 2 医务人员专业权限的延续 限制 减少或终止应根据以下各项而定 o持续进行的专业实践审查过程的结果 参见SQE 11 o外部专业机构 政府机构或监管机构对专业权限施加的限制 o医院对警讯事件或其他事件评估的结果 o医务人员的健康状况 或o医务人员的请求 参见SQE 3和SQE 10 51 标准SQE 12医院根据各医务人员的持续监督和评估 至少每三年判定一次医务人员的员工资质和临床专业权限是否可以延续 无论这两项资质更改与否 PSQE 12的可衡量要素医院根据对医务人员的持续监督和评估 至少每三年判定一次医务人员的员工资质和临床专业权限是否可以延续 无论这两项资质更改与否 2 各医务人员的文件有证据显示 所有需要定期续期 支付注册费或医务人员采取其他行动的证明现时有效 3 初次任命之后取得的证明在医务人员的文件中明显可见 并且已经在用于更改或添加到临床专业权限之前 从原始来源处得到核实 4 续期决定应记录在医务人员的证明文件中 包括审查者的确认信息和审查过程中发现的任何特殊情况 52 护理人员 标准SQE 13医院要有一套收集 核实和评估治疗人员资质证明 执照 教育 培训和经验 的统一流程 SQE 13的可衡量要素1 医院建立标准化的程序 用以收集每位护理人员的资质证明 2 执照 教育 培训和经验 如有 应予以记载 3 根据SQE 9的含义中列举的要素 应从原始来源处核实执照和教育 培训信息 4 保存每位治疗人员的资质证明记录 5 医院应有相应的程序 在分配任务之前确保受聘护士的资质证明完整有效 6 医院应有相应的程序 确保协助私人医生并为医院患者提供服务的非员工类护士拥有有效的资质证明 参见GLD 6 53 标准SQE 14医院要有一套标准化的程序