原发性纤溶亢进ppt课件.ppt

王思凡 男 14岁 以 周身浮肿伴双下肢皮疹1月 之主诉入院 诊断为 继发性肾小球疾病严重 过敏性紫癜性肾炎 1月前五明显诱因出现出现周身浮肿 成凹陷性 休息后不能缓解 双膝关节以下皮疹 未高出皮面 压之不褪色 无瘙痒 无脱屑 伴咳嗽 咳痰困难 偶有气喘 夜间加重 能平卧入睡 无尿少 无肉眼血尿 无光过敏 关节炎 无口腔溃疡 无腹痛 腹泻 无胸闷 气短 无恶心 呕吐 与我院肾内科诊断为 过敏性紫癜性肾炎 给予泼尼松50mg口服 1周后周身浮肿较前明显好转 双下肢紫癜消失 服用激素1月后来我院复查 1 尿常规示 隐血1 尿蛋白3 为求进一步诊治 遂入住我科 门诊以 继发性肾小球疾病严重 收住院 自发病以来 精神 食纳 夜休可 大便成形 色黑 小便如常 尿量可 体重无明显改变 查体 咽充血 扁桃体 肿大 心肺听诊未闻及异常 腹软 无压痛 反跳痛 双肾区无叩痛 双下肢无水肿 2 辅助检查 尿常规示 红细胞计数52 6个 uL 上皮细胞计数8 9个 uL 细菌计数2345 0 uL 隐血1 尿蛋白3 血常规示 血红蛋白浓度128g L 中性粒细胞百分比84 0 淋巴细胞百分比11 3 嗜酸性粒细胞百分比0 0 3 生化系列 正常肝炎系列 正常自身抗体 全阴免疫球蛋白 正常24小时尿蛋白 1803 00mg 24h补体C3 83 80mg dL C4正常 4 凝血四项 5 D 二聚体 359 00ug L 凝血四项 其父 APTT为22 6秒 纤维蛋白原为215mg dL 正常 其母 各项指标均正常 纤维蛋白原为224mg dL 6 上腹部B超示 左肾11 0cm 5 9cm 4 7cm 右肾11 0cm 5 9cm 4 4cm 皮质厚均为0 9cm 右肾肾盂光带无分离 左肾肾盂光带分离1 2cm双肾实质回声普通增强 左肾盂轻度积水 心电图正常 7 原发性纤维蛋白溶解亢进症 肾病内科 8 主要内容 定义病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预后 9 定义 原发性纤维蛋白溶解亢进症 简称原发性纤溶症 primaryfibrinolysis 是指在某些原发病的病理生理过程中纤溶酶原激活物 t PA u PA 激肽释放酶 活化因子 F a 增多或纤溶系统抑制物 PAI 2 AP TAFI 减少 引起纤维蛋白溶解活性亢进的一种出血综合征 10 概述 纤溶系统包括 纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶酶等成分 抑制纤溶系统 纤溶酶原激活物抑制物 1 PAI 1 补体C1系统 2 抗纤溶酶 2 AP 2巨球蛋白 凝血酶激活的纤溶酶抑制物 TAFI 血浆纤维蛋白原是凝血系统中的中心蛋白质 是血浆中含量最高的凝血因子 即凝血因子 肝脏是合成其的主要场所 在凝血过程中 受凝血酶的催化转变成纤维蛋白 11 病因和发病机制 原发性纤溶是一种出血综合征 并非新生疾病 通常所谓的原发性纤溶亢进实际上也是其他原发病或其他因素所诱发的 病因和发病机制 12 恶性肿瘤 许多实体瘤 如卵巢癌 前列腺癌 乳腺癌 膀胱癌 肾癌 甲状腺癌 胰腺癌等瘤细胞释放大量t PA和 或 u PA 尤其在转移时更易引起原发性纤溶症 急性白血病 AL 检测t PA u PA显著升高 Fg PAl 1 2 AP等低于正常 反映纤溶亢进 随着化疗和缓解 上述指标转化为基本正常 此外 伴t 15 17 易位的APL细胞表面的Annexin 表达异常增高 它促使纤溶酶生成增多且灭活 2 AP 但是白血病细胞也可诱发DIC 13 创伤和手术 纤溶酶原激活物 PA 来自各种组织 含量依次为子宫 肾上腺 淋巴结 前列腺 甲状腺 肺 卵巢 肾 肌肉 心 睾丸 脾 大脑等 当创伤 手术损伤上述组织时 t PA和 或u PA 过量释放到循环血液 激活纤溶系统 导致纤溶亢进症 然而手术和创伤也是导致DIC的常见病因 14 器官移植 肝移植患者从移植前期 无肝期 新肝期动态观察纤溶指标 发现PAI和 2 AP的血浆水平稳定降低 新肝期达最低值 t PA等的血浆水平逐渐升高 无肝期与新肝期达峰值 15 重症肝病 重症肝炎和肝硬化失代偿患者检测纤溶指标发现血清纤溶酶 PL t PA升高 2 AP PAl 1降低 TAFI抗原和活性明显减低 从而引起纤溶亢进 体外循环 有人认为体外循环早期原发性纤溶活性亢进 t PA F a血浆水平增高 手术结束后可恢复正常 16 淀粉样变主要见于原发性淀粉样变和继发于多发性骨髓瘤的淀粉样变出血者 患者血中检出PAl抗体 灭活PAl 1 使PAl 1血浆水平降低 而t PA和u PA增高 血中取含量降低 可致原发性纤溶症 17 产科意外 由于胎盘和羊水中含丰富的纤溶酶原激活物 PA 故在胎盘早剥和羊水栓塞时 PA进入母体血循环 诱发纤溶活性增高而致原发性纤溶症 18 病理过程 内源性途径外源性途径PK FXI HK FXII 血浆前激肽释放酶 FXI 高分子激肽原 FXIIa复合物 PK FXI HK FXII复合物 纤溶酶原 纤溶酶 t PA u PA 纤溶酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物 补体C1抑制物 PAI 1 2 抗纤溶酶 2巨球蛋白TAFI 19 临床表现 出血是原发性纤溶症的主要临床表现 但缺乏特异性 由于本症并非是一种独立疾病而是一种出血综合征 故其出血表现的差异甚大 多见自发性皮肤瘀斑或瘀斑融合成片 色暗紫 边缘清楚 不高出皮面 压之不褪色 一般皮下无结节 无压痛 黏膜出血 手术或创伤后创面和注射部位渗血难止 也可见关节和肌肉出血 严重者可有胃肠道 泌尿道出血和月经过多 经期延长 此外 尚存在原发病的临床表现 20 实验室检查 APTT PT 血浆凝血酶时间 均延长 血浆纤维蛋白原含量减低 血 尿FDP增高 血浆PLG 纤溶酶原 减低或PL活性增高 PAl 2 AP活性减低 t PA u PA活性增高 纤维蛋白肽 1 42水平增高 3P试验阴性 D二聚体正常 21 22 治疗 治疗目的 治疗原发病和解除诱发因素一般而言 原发性纤溶症常有原发病或诱发因素所致 因此治疗原发病和解除诱发因素是根治本症的关键 23 抑肽酶 由牛肺中提取的一种单肽 与多种丝氨酸蛋白酶 胰蛋白酶 糜蛋白酶 纤溶酶 激肽释放酶 不可逆地结合使之灭活 抑肽酶通过对激肽释放酶的作用抑制u PA激活为尿激酶 并能直接灭活纤溶酶和活化凝血因子 FXIIa F a F a F a等 临床上抑肽酶主要用于抑制原发性和继发性纤溶症 它可用于外科手术 体外循环 心瓣膜置换术 冠脉搭桥术 肝移植术等以诚少手术失血量和输血量 一般每天8 10万U 分2 3次静滴 副作用是过敏反应 24 氨基己酸 EACA 氨甲环酸 止血环酸 和氨甲酸 PAMBA 此类药物是竞争性地抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合 使之不能激活为纤溶酶而发挥抗纤溶作用 临床上此类药物多用于原发性纤溶症 非器质性疾病所致的月经量过多 胃肠道出血 严重肝病出血 外科手术和血友病出血等 也用于溶栓药用量过大所致出血 效果依病因而定 病因容易解除者则效果一般较好 否则效果欠佳 25 血液制品的应用 纤维蛋白原制品一般认为 输注2g纤维蛋白原制品可使血浆纤维蛋白原含量升高0 5g L 并将纤维蛋白原升至1 25g L以上 可达止血目的 26 冷沉淀 cryoprecipitate 一般以200ml全血 100ml血浆 所制单位的定义为1个单位冷沉淀 要求1U冷沉淀含纤维蛋白原75mg F 40u 每次用0 3 0 4袋 kg 每12h一次 持续3 4d 27 预后 预后与原发