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护理记录书写规范 宋玉婷 1 护理记录的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分 它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况 体现了护理工作的内涵 是临床教学科研工作不可缺少的重要资料 具有极强的法律效力 护理记录加强了医护患关系的沟通 提高了护士的观察 沟通 文字书写等各个方面的能力 增强了责任心 提高了护理质量 2 护理记录的原则 及时准确清晰简要完整 3 护理记录的原则 及时护理记录必须及时 不得拖延或提早 以保证记录的时效性 因抢救危重病人 未能及时书写记录时 当班护士应在抢救后6小时内据实补记 4 护理记录的原则 准确记录的时间和内容必须准确 真实 以做为法律证明文件 有书写错误时 应在错误处划双横线 不得采用刮 粘 涂等方法消去错误 应保证原记录清晰可辨 5 护理记录的原则 清晰按要求分别使用蓝色笔书写 字迹清楚 字体端正 保证表格整洁 简要记录内容应尽量简洁 流畅 重点突出 6 护理记录的原则 完整眉栏 页码需首先填写 各项记录 尤其是护理表格应按要求逐项填写 避免遗漏 记录应连续 不留空白 每项记录后签全名 以示负责 如病人出现病情恶化 拒绝接受治疗护理 自杀倾向 意外 请假外出 并发症先兆等情况 应详细记录 及时汇报和交接班 7 护理记录的内容 1 转入护理记录2 转出护理记录3 输血护理记录4 病情观察的记录 8 护理记录的内容 5 护理措施记录6 突发事件的发生及处理经过7 请假的记录 9 转入护理记录 转入护理记录样例5 2814 00患者因 由普外科转入我科 来时神志恍惚 颜面浮肿 双球结膜水肿 测血糖11 1mmol L T37 7 p92次 分R20次 分Bp140 80mmhg由普外科带入留置尿管 留置胃管 套管针 各管道保留通畅 尿管引流液色黄 10 转出护理记录 转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况 生命体征 意识 活动 皮肤 阳性体征 病人主诉不适症状 头迷 头痛 恶心 患者正在进行治疗的护理措施 心电监护 血氧监护 吸氧 冬眠治疗 将转入的科室名称 11 转出护理记录 转出护理记录样例9 2014 10T36 P86次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 言语流利 四肢肌力 级 周身皮肤完好 心电监护示 心率86次 分 律不齐 房颤 自诉 心慌 胸闷 长嘱输液已结束 于3L min吸氧中 遵医嘱转往心内科 携带氧气袋 护送前往 12 输血护理记录 记录输血前体温 时间 阳性体征 血型 量 核对护士 滴数 有无异常反应 输血完时间应予记录 样例患者查血示 RBC2 5Hb85医嘱给予输 o 型红细胞200ml 输血前测体温36 8 由护士王洽与朱新核对无误后于三时二十分输入 15滴 分 30分钟后患者自诉无不适 调滴数为50滴 分 于五时输血完毕 患者无特殊不适 13 病情观察的记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作 要对患者病情进行监测和观察 那么常规观察和护理项目应该如何记录呢 如果首次记录中 患者病情稳定 无不适症状 而且在以后的观察中 病情也比较平稳 那么记录的间隔时间可以适当延长 可以不记录观察的内容 但要记录按时进行了观察与护理 如果首次记录中 患者有某些异常情况 后边的记录应随着病情变化随时记录 14 病情观察的记录 例如 什么时间病人出现皮肤红肿 静脉炎 敷料有渗出等 采取了什么样的相应措施 效果如何 这些都是必须记录的 护士在对病人病情进行观察时 要观察的内容包括 第一 患者和家属的主诉和患者的不适感觉 第二 观察到或检查到的患者病情的变化 第三 各种疾病的初期症状和合并症 第四 各器官 各系统功能障碍表现的症状 15 护理措施记录 1 护士独立操作的 给予的卧位 皮肤护理 口腔护理 会阴护理等2 执行医嘱的 根据医嘱所执行的护理 治疗措施3 合作的措施 气管切开 心肺复苏 换药等 16 突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪 坠床 自杀 拒绝治疗或检查等意外情况 应详细记录 必要时患者或家属签字 17 请假的记录 病人请假外出的目的 批准人 返回病房的时间及当时的病情 患者擅自离院 特别是未在病房住宿和拒绝接受检查 治疗 护理等情况应记录 并注明报告医生的时间 18 请假的记录 例如 护理记录为 病人非要外出 已劝告病人外边天冷 但病人坚持 已嘱病人外出要多穿衣服 此记录会误认为护士已同意病人外出 这种记录不严谨 说明护士的法律意识淡薄 应记录为 病人要求外出 值班护士不同意 于XX时查房发现病人离开病房 于XX时返回 19 健康教育记录 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 如 年老体弱营养差的老人 若因疾病需要不能翻身者 应宣教并记录预防压疮及其护理措施 20 书写护理记录单存在的共性问题 1 记录缺乏真实性如 因病人拒测或外出不能测量生命体征时 为保持记录的完整性编造有关数据 重抄护理记录单 提前记录 护士之间代签名等法律意识淡薄 缺乏自我保护意识及证据一时的行为 21 书写护理记录单存在的共性问题 2 主观臆断3 嘱托性语言较多4 连续性差 无动态观察记录如 输注特殊药物无终止时间及效果 22 书写护理记录单存在的共性问题 5 护理记录与医疗记录不一致 甚至相脱节如 抢救用药时间 用药剂量 病人病情变化时间与死亡时间不一致 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致 23 书写护理记录单存在的共性问题 6 护理记录不能体现护理动态过程如 一位肺心病患者 夜间护士多次为其吸痰均未及时记录 当病人死于窒息时 家属指控护士没有及时吸痰 发生医疗纠纷后 家属要求立即封存病历 导致空白记录 使护士处于被动地位7 护理记录