脑血管意外的康复修 PPT课件

南京卫生学校网络化教学之临床康复学,脑血管意外的康复,教学目标,了解脑血管意外的病因及分类。熟悉脑梗死与脑出血的鉴别。熟悉脑血管意外的临床表现。掌握脑血管意外的康复评定。掌握脑血管意外的康复治疗。,陈，男，46岁主诉右侧肢体活动不利伴言语困难两年余。现病史2008-10-25日下午5时左右，突发头晕，右侧肢体无力，瘫倒在地，继而神志不清，大小便失禁，无四肢抽搐，家人急送其至大丰市人民医院，拍头颅CT示：左基底节区脑出血。诊断为自发性脑出血，于相应治疗，患者病情好转。现患者神清，遗有右侧肢体活动不利，言语困难。既往史高血压病病史10年,血压控制可。否认糖尿病，心脏病病史。,病例,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高发病率为100300/10万，患病率：500740/10万，死亡率约50100/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害,脑解剖生理,锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）主人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力 调节有关的下行纤维束、网状结构组成）主人体的肌张力和各种反射调节,脑的功能,大脑（左、右半球）： 运动中枢中央前回（对侧倒置人体） 感觉中枢中央后回（对侧倒置人体） 言语中枢（位于优势半球）： 运动性言语中枢（额下后回） 感觉性言语中枢（颞上后回） 听觉中枢：颞叶 视觉中枢：枕叶 内脏功能：岛叶和边缘叶,脑的功能,小脑：平衡功能 肢体同侧共济协同 参与肌张力维持脑干：（中脑、脑桥、延髓）： 颅神经中枢 感觉、运动神经传导束经路 呼吸、血管中枢 网状结构,脑血管,颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉脑梗死发生率高锥-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉小脑动脉脑干分支,脑血液分布,脑重：13001500g，占体重的2.53%葡+氧/24h，占全身总耗氧量的1/6和1/5脑血流量：7501000 ml/分Willis环大脑中动脉豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位,常见病因,血管壁病变（动脉粥样硬化、炎症、损伤、畸形）心脏病变和血流动力学改变（房颤）血液成分和血液流变学改变其它栓子的脱落,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素,发病诱因,精神紧张、情绪波动过度疲劳用力过猛用力屏气温度骤变生活节律无规则饮食不当、无节制,临床分类,缺血性卒中（ischemic stroke)是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）出血性卒中（hemorrhagic)由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage）出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,病理变化,脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙大病灶可以发展为囊腔坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情出血的血块会逐渐被吸收采用SPECT 检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区（isochemic penumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复,CVA临床表现,意识障碍三偏征病变对侧肢体瘫痪偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐言语障碍、认知障碍感觉障碍：浅感觉、本体感觉吞咽障碍平衡、共济失调大、小便失禁,中枢性损伤瘫痪定位,皮层：单瘫、偏瘫、截瘫内囊：偏瘫中脑：交叉瘫桥脑：交叉瘫、四肢瘫延髓：交叉瘫、偏瘫脊髓：截瘫、四肢瘫,中枢损伤后瘫痪的本质,早期随意运动功能丧失-软瘫 痉挛性瘫痪 运动不能随意控制 中枢神经原性肌萎缩 长期制动、废用-肌肉萎缩,体格检查,血压变化、意识变化 颅神经瘫痪体征：口、舌歪斜、鼻唇沟变浅、吹气漏风等 一侧肢体瘫痪，肌张力异常 脑膜刺激征（+/-） 本体感觉减退 腱反射亢进、病理反射（+）：巴氏征（+），霍夫曼征（+）原始反射检查 视野改变 平衡、协调、共济失调,实验室及辅助检查,1、 生化检查：血脂、血糖、血流变2、脑脊液检查3、 脑血流图、脑血管超声多普勒4、CT或MRI5、单光子发射计算机断层显影（SPECT）6、 脑血管造影检查7、其它：脑电图、心电图、超声心动图等,急性脑血管疾病的鉴别诊断,脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血,临床治疗原则,1、加强全身维持，保证营养、水电介质的平衡2、积极控制原发病因，控制血压、降血脂、血糖3、 积极控制脑水肿、脑缺氧，降低颅高压；4、加强对脑细胞的保护，减少脑损害程度；5、防治各种并发症，积极对症处理；6、早期康复介入，将功能障碍降低到最低程度。,偏瘫定义,指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要是由脑部病变引起锥体束和锥体外束的损害，是脑血管意外最常见的运动控制障碍。,婴儿与偏瘫患者运动能力的比较,刚出生的婴儿,偏瘫患者,随意运动,无,瘫痪（偏瘫）,粗大运动,有,有,精细活动,无,障碍,大小便控制,不能控制,失控,平衡,无,障碍,原始反射,病理反射,躯干控制 无,失控,共济协调,未出现,障碍,反射,肌张力 不平衡 异常,正常人的运动模式,姿势调节的随意控制泛化运动关节活动的交互抑制分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动运动发育规律平衡调节反应,偏瘫的病理生理基础,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,偏瘫运动障碍的特点,粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退,粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,联合反应,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,共同运动（联带运动）,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,姿势反射亢进,指体位改变引起的四肢屈肌、伸肌按一定模式改变。反射中枢在脊髓、脑干，正常情况下受意识控制，失去高位控制则夸张出现。紧张性颈反射（对称性、不对称性）紧张性迷路反射紧张性腰反射阳性支撑反射,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,病程,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡,感觉异常,偏身感觉障碍本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）偏盲复合感觉异常,常见的运动控制障碍髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降画圈步态足下垂和内翻,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫外周性偏瘫 部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经 肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪） 腱反射亢进（阵挛）减弱或消失 病理反射（）（） 肌萎缩继发性原发性 畸形关节活动受限肢体变形明显 脊髓反射弧完整破坏 肌力变化失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变） 运动功能肌张力过高引起的粗肌张力过低，影响功能活动大运动模式,常见并发症和伴发症状,肌挛缩关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位）疼痛（痛肩）废用、误用、过用综合症耐力减退二次损伤（肌肉拉伤）足下垂、内翻吞咽障碍高级脑功能障碍（言语、认知、精神）肢体肿胀,废用(nouse)综合征,废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松全身废用：直立性低血压 心肺功能减退 消化功能减退 内分泌失调（激素分泌减少） 认知和心理变化 代谢营养失调 皮肤易损 静脉血栓形成,废用综合征原因,原发病导致长期卧床制动脑损伤导致的严重的运动障碍精神抑郁导致活动减退感觉障碍缺少刺激而使活动减少疼痛限制患者肢体活动老年体力减退支具固定限制肢体或躯体活动,过用(overuse)综合征,过度劳累和疲劳继发局部肌肉、关节劳损和损伤对治疗失去兴趣运动功能在原有基础上减退发生与训练量掌握不当有关,误用(misuse)综合征,在康复治疗中由于方法的错误，引起医源性的继发性损害；粗暴的关节被动活动康复方法错误：过多强化肌张力的手法和训练（肌力训练、过早步行等）加重了肌痉挛和异常运动模式，导致痉挛持续存在，异常模式无法打破。护理方法错误：体位摆放错误、不适当的关节过度活动加重痛肩等,第二部分,偏瘫功能评定偏瘫功能预测偏瘫康复机理偏瘫康复时机,偏瘫功能评定内容,综合运动功能评定肌力评定肌张力评定,综合运动功能评定理论,Brunnstrom功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合反应,联带运动的完成,分离运动出现,关于痉挛期肌力评定问题,整个肢体问题而非某组肌群问题瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题不能反映病程中肌张力的不断变化痉挛及其变化会影响和干扰肌力评定粗大运动模式（共同运动等）干扰评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定不能客观反映整个肢体的功能,中枢神经综合运动功能评估方法,Brunnstrom 分级Fugl meyer分级上田敏分级,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,上田敏评级,根据Brunnstrom评级11个动作分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级,上田敏上肢运动功能评定,1、联合反应,仰卧位将患肢指尖放于耳附近健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩有_充分无_不充分,2、随意收缩,仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部触摸胸大肌有无收缩有_充分无_不充分,3、协同运动,仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下),4、协同运动,坐位将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前令患者将患手移动到耳处观察患手指尖能抬举到何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）,5、手触后背,坐位将患手转向背后观察手到程度注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）,6、肩前屈90度,坐位将臂上举至前方水平注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）,7、前臂旋前,坐位屈肘前臂旋前注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）,8、伸肘位侧方上举,坐位肘取伸展位将上肢向侧方水平展开注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）,9、肩关节前屈,坐位上肢从前方上举要求肘关节屈曲小于20度，上肢向侧方展开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）,10、肘伸位旋后,坐位肘伸展，向前方平举将前臂旋后要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-180度）,11、速度试验,坐位将指尖靠近肩部，垂直上举计量尽快反复10次的时间，健患对比要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5倍以下）,预备试验,第11级试验不能进行时，作此项试验坐位，肘伸直，将上肢向侧方水平外展计量尽快反复10次的时间要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上判定标准同11,上田敏下肢运动功能评定表,1、联合反应（内收）,仰卧位健侧下肢先轻度外展给予徒手抵抗，令其内收观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无-不充分有-充分,2、随意收缩,仰卧位令患者将患侧下肢随意内收触诊内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）,3、伸肌协同运动,仰卧位屈膝90度，呈自然髋外展外旋位令患者伸直下肢观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）,4、屈肌协同运动,仰卧位髋伸展位（0-20度） 令患者将患肢屈曲观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）,5、直腿抬高,仰卧位膝关节伸直抬高下肢观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）,6、膝关节屈曲,坐位膝关节90度，髋关节屈曲60-90度使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）,7、踝关节背屈,坐位足跟不离开地面踝关节背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）,8、踝关节背屈,仰卧位髋、膝关节保持伸展位作踝关节背屈动作不能不充分（能在柘屈范围内）充分（5度以上）,9、踝关节背屈,坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲小于20度做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）,10、髋关节内旋,坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲9010度观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）,11、速度试验,体位同10要求内旋在20度以上计量髋关节内旋10次所需时间健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上） 充分（健侧1.5 倍以下）,下肢预备试验,站立位髋膝保持伸展做快速踝背屈动作足跟不离地面，背屈5度以上测量脚尖叩击地面10次所需时间与健侧对比1.5倍以下为充分,综合判定表,综合判定表,肌张力的评定（Ashworth法）,-0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易-4级：肌张力明显增加，被动运动困难-5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,软瘫期：徒手肌力、B氏评定（FMA）、 ADL,痉挛期： Ashworth B氏（FMA） ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 B氏评定（FMA）、ADL,偏瘫的分期评定,偏瘫运动功能按国际残疾分类评定,International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述：疾病或失调残损残疾残障diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述： 健康状况（失调/疾病）（health condition,disorders/diseases）_残损 活动能力 社会参与 impairment activity participation,偏瘫运动功能按国际残疾分类评定,残损评定方法： 格拉斯哥昏迷量表 MMSE量表 肌力评定 肌痉挛评定 FMA量表残疾评定方法：Barthel指数 FIM残障评定方法：生活质量评定 就业能力评定,活动能力水平的评定,Barthel指数1965年：总分100排便、排尿、修饰、上厕、进食、转移、运动、穿衣、洗澡、上下楼梯FIM1987年：总分126生活自理进食、修饰、洗澡、穿上/下衣、用厕括约肌控制排便/排尿管理转移步行/轮椅、浴盆/淋浴、厕所运动步行/轮椅、上下楼交流理解（听/说）、表达（语言/非语言）社会认知社会交往、解决问题、记忆力,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：60分：生活基本自理;,活动能力水平的评定,社会参与水平的评定,残障特点：个体功能和地位与其所处群体期望间的 不和谐决定因素：文化价值、政策、物理环境、个体特征 社会关系生存质量QOL（Quality Of Life）：是指个体对自己在其生存的文化价值环境中生活时的地位及其与个体本身的目标、期望、标准及利害得失的看法及感觉,Spitzer 生活质量指数,活动2分不论退休与否，全天或接近全天在通常职业中工作/学习；或处理家务；或参加志愿活动1分在通常职业中工作/学习；或处理家务；或参加志愿活动，但时间缩短、请病假0分不能在任何岗位上工作/学习；或处理家务,生活质量指数,日常生活2分独立进食、沐浴、利用交通工具1分日常生活/交通转移中需帮助0分不能料理自己健康2分感觉良好或大部分时间感觉良好1分缺乏力量，感不能达一般人水平0分感觉十分不适，失去精力,生活质量指数,支持2分与他人关系良好，可从朋友处得到支持1分从家人处得到支持有限0分从家人处得到支持是不经常的前景2分表现自信，能接受周围环境和事物1分不能控制环境变得烦恼/抑郁0分严重错乱、次序焦虑或意识不清,WHO生活质量简明问卷,1、你怎样评估你的生活质量2、你满意自己的健康状况吗3、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情4、你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗5、你会享受生活吗6、你觉得自己的生活有意义吗7、你可以集中精神吗8、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全）9、你周围的自然环境健康吗10、你能有充沛的精力去应付日常生活吗11、你能接受自己的外貌吗12、你能有足够的金钱应付需要吗13、你能得到你日常生活所需的信息吗14、你能有机会参与休闲活动吗,偏瘫的生物力学检测,1、等速肌力测定-肌力和痉挛状态2、三维测力平台步态分析-步态和重力分布3、平衡稳定性测定-下肢平衡、稳定性4、X.O.S综合力向量测定-综合肌力、协调、平衡,平衡检查,步态分析 采用步态分析准确、定量评价患者步态的生物力学变化和残疾程度。,偏瘫的功能预后,偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用对手功能恢复的预测（见表、计算）对下肢功能恢复的预测（见表、计算）影响预后的一些因素偏瘫恢复的一般规律偏瘫康复时机的选择,偏瘫手功能评估,1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成14个动作，失用手5个动作均不能完成,康复恢复一般规律,近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢（90%、24%）躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,康复机制,脑重塑理论（brain plasticity）狭义：脑必须有重新获得功能的形态学基础（如轴突长芽等）才有可塑的表现。广义：通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能机体适应应急变化和应付生活中危险的能力。即在结构上/功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。,偏瘫康复时机的选择,脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低,第三部分,康复作用及原则康复基本方法治疗分期不同时期治疗方法,康复作用,调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理,康复治疗原则,灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复治疗手段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛，恢复对肢体的控制能力。治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其需注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，尽可能地恢复正常的姿势和步态。强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与指导，要注意动作完成的质量。要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。,康复治疗原则,应与临床治疗紧密配合，一旦病情稳定，应争取早期进行康复治疗。在治疗中如出现某些并发症或病情反复，宜及时协商处理。应根据每个患者的实际情况制订相应短期、长期康复治疗目标。有可能恢复实用肢体功能者应加强受累侧肢体的功能训练；有可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体的功能训练；对于失用肢体的患者应加强非受累侧肢体的替代训练。总之，最后的康复目标是达到日常生活自理。针对病变的不同时期，采取综合康复治疗手段，从不同的方面帮助患者恢复功能。,物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善CVA患者的运动控制能力。 作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导CVA患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等,康复治疗基本方法,物理治疗（神经肌肉促进技术）,中枢性促进技术（Brunnstrom ）皮肤感觉促进技术（ Rood ）神经发育促进技术（ Bobath ）本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）,物理治疗（神经肌肉促进技术）,偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bobath技术、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式,几种促进技术的异同比较,兴奋性的促进手法（右上肢伸肌）,抑制性促进手法举例（右下肢伸肌）,物理治疗（牵伸技术）,通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解该治疗用于脑卒中的各个时期，促进肢体功能的恢复，减少各种并发症注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤,自我牵拉肩关节,被动牵伸肘关节,牵伸国绳肌,牵伸伸屈膝肌群,自我牵拉伸屈膝肌群,牵伸髂腰肌,自我牵拉小腿三头肌,物理治疗（肌力训练 ）,中枢性损伤是否肌力训练脑血管意外引起的瘫痪不单是肌力的问题，主要涉及的是中枢神经系统对低级中枢及周围神经协调控制能力的失调有学者认为单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调，特别是痉挛期但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退肌力的训练在脑血管意外患者的康复治疗中仍不可缺少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期,中枢性损伤的肌力训练要点,重点加强软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习肌力训练贯穿于ADL训练中肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛,物理治疗（关节活动范围的训练）,改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤,物理治疗（医疗体操）,通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环,物理治疗（平衡训练）,1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。,物理治疗（步行训练）,偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等，这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足，在不具备行走能力时过早负重行走造成的，而且已经形成的异常步态往往难以矫正 偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件站立平衡已达到3级或接近3级受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定）受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力,物理治疗（理疗）,选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用 目前，有一种功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。,物理治疗（生物反馈治疗）,患者可以通过肌电反馈和训练，达到有意识地控制肌肉收缩在偏瘫早期松弛性瘫痪时，主要用于提高肌力在痉挛性偏瘫时，可用于放松痉挛肌群或使其拮抗肌收缩还可进行平衡反馈，帮助患者训练平衡功能，提高受累侧负重的能力,作业治疗（日常生活能力训练）,鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换步行、上下楼梯的训练对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具,作业治疗B（上肢协精细协调训练,作业治疗（矫形器和辅助具的使用）,早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等 一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解 对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰,1、床上体位：病人的仰卧睡姿2、皮肤护理3、患侧护理4、关节活动保持5、床上翻身6、协助治疗师治疗7、防止二次损伤8、ADL,偏瘫康复护理技术,药物及手术,康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药物治疗不可缺少目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩、矫正关节畸形,康复治疗临床分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期病后13周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期,适应证,康复治疗开始的时间越早越好，只要患者神志清醒，生命体征稳定就可开始一般脑梗死患者病后2-3天，脑出血可稍推迟至1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低后遗症期主要是采取补偿性治疗和防治继发损伤,禁忌证,脑血管意外伴有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、恶性进行性高血压、痴呆患者不适合进行康复治疗有严重心血管病变，出现心律失常、心绞痛、心功能衰竭，需控制症状后结合临床情况有选择地进行康复脑出血和珠网膜下腔出血的患者不要过早坐起和用力活动,各个时期的康复治疗,软瘫期 痉挛期 恢复期 后遗症期,软瘫期,相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,软瘫期治疗目标,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理防止各种并发症和二次损伤的产生,建立康复治疗程序,床上正确体位-床上运动-坐起训练-坐位平衡训练-站立平衡训练-步行训练 整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动.,软瘫期的康复,维持床上正确体位被动活动和按摩（注意关节保护）预防各种并发症神经促进技术的使用早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练体位转换和平衡训练日常活动能力的训练：健手带患手进行理疗、针灸、高压氧、体外反搏,软瘫期治疗的注意事项,加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.75.2kPa(2040mmHg)尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位,痉挛期治疗,相当于Brunnstro