慢性肾衰wutao讲课

Chronic renal failure,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure),概念(Concept)发病机理(Pathogenesis)临床表现(Clinical presentation)治疗(Management),慢性肾功能衰竭(CRF),定义Definitions 各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,kidney,Interior of renal,Blood vessel of renal,Renal capsule(Bowmans capsule),glomerulus,renal tubule,collecting tube,Chronic renal failure,分期： Ccr Scr(mol/L) 症状 symptom肾储备能力下降期 50% 133 无氮质血症期 25% 133-450 轻度贫血slight anemia Azotaemia 夜尿nocturia增多肾衰竭期 10% 450-707 贫血anaemia 酸中毒acidose 消化道症状 digestive symptom尿毒症uraemia期 10% 707 各种尿毒症症状,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,慢性肾脏病（CKD）的定义,CKD（ Chronic Kidney Disease）1、肾损害(结构或功能异常)3个月， 伴/不伴GFR的降低， 表现为下列之一有病理异常或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常2、GFR30kcal/kg其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸,低蛋白饮食治疗,正常人保持氮平衡每天摄入蛋白质(DPI) =1.0克通常的饮食方案高蛋白饮食：DPI 1.5g/Kg/d普通饮食： DPI 0.8-1.2g/Kg/d 低蛋白饮食：DPI 0.6g/Kg/d极低蛋白饮食：DPI 350 mol/L时ACEI慎用引起 高血钾 肾功恶化,利尿剂的应用apply diuretic,常用速尿、利尿酸钠原因： 1、增加肾小球滤过功能2、缓解临床症状 3、用法：速尿以40mg开始，每天可用至 600-800mg,扩血管药物的应用,多巴胺1）、增强心肌收缩力2）、增加心排出量 3）、收缩周围血管、扩张内脏血管 4）、使肾血流量及肾小球滤过率增加 5）、用法：5%Glucose 500ml 多巴胺 40-60mg 静滴 qd14天,控制高血压control hypertension,降压目标平均动脉压为83mmHgSP:130mmHgDP:28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率5 ml/min，即可开始透析,开始透析时机,如未达以上数值，但患者出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,血透示意图,血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血透原理,桡动脉,头静脉桡动脉,动静脉瘘,动脉端管路,静脉端管路,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次4-6小时常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,水处理设备water treatment equipment,血液透析器dialyzer,血液透析器dialyzer,院内血液透析,有医护人员帮助完成,经过训练的专业人员的操作使病人具有安全感,无需在家储备治疗物品,通常每周治疗3次,经常可以和其它血透病人进行交流,优点,院内血液透析,通常需要每周3次往返医院,透析时间安排固定,需要依赖机器,每次透析都需要穿刺2次,透析后可能会感到虚弱、全身无力,两次透析间期，废物在身体里聚积,饮食限制严格,需要永久的瘘管,需要手术造瘘,缺点,腹膜透析peritoneal dialysis,腹膜透析定义,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动,腹膜上有许多微小孔洞，象是一个天然的滤网,腹膜,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从浓度高的血液中扩散至浓度低的透析液内。,扩散作用是很自然的过程，你不会感觉到。,透析液中含有葡萄糖血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以吸引出液体(象磁铁一样)，所以多余的水分会流进透析液中。,渗透作用是很自然的过程，你不会感觉到。,腹透示意图,腹透原理mechanism,CAPD换液过程,引流,留腹,灌入,新鲜透析液,丢弃透析管路,透析液,旧液,腹膜透析液dialysat（双联系统）,CAPD,易于学习,居家自我护理,独立性强，自我调控,治疗时间可灵活安排,与血透相比，饮食限制较少,定期门诊随诊（通常48周一次）,无需穿刺,对血压的控制较血透好,机体痛苦较少,优点,生活质量较好,每天要换液3-5次,需要永久留管,有一定的感染机会,缺点,需要在家储备透析用品,肾移植renal transplantation,肾移植是治疗末期尿毒症的最好方法之一。至目前为止,全球已有约60万人行肾移植术。90年代以来,我国肾移植发展很快,每年以20004000例增长,至今已有近30000例病人作肾移植术,一年移植肾存活率为88%92%,与先进国家接近,但长期存活率则较低。肾移植与透析相比,主要优点是移植病人的生活质量较好。,肾移植示意图renal transplantation sketch map,Operation incision,artery,vein,ureter,bladder,Transplanted kidney,Transplanted kidney,试验研究阶段trial and research stag