卧位与舒适

,德庆县中医院 骨伤科黎燕洋,压疮的预防及护理患者的卧位与舒适,压疮的预防及护理,概念原因预防及护理,概 念,压 疮：是身体局部组织长期受压 血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮 。,压疮发生的原因,1、内源性因素2、外源性因素,压疮发生的内源性因素,1、感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉 和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2、营养：全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 3、组织灌注状态4、年龄5、体重6、体温7、精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻 塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮发生的外源性因素,目前公认的四种因素：1、 压力2、 剪切力3、 摩擦力4、 潮湿,压疮发生的外源性因素,1.垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 。,2.摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,压疮发生的外源性因素,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,3.剪切力压力摩擦力,压疮发生的外源性因素,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,4.潮湿,目前临床主要存在下列问题：,1、对评估不够重视；2、没有压疮发生率和患病率的基数值；3、新发压疮存在漏报情况；4、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,如何预防？ 全面的评估成为预防压疮的关键。,1、长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段，无科学设计的量化研究和循证护理，预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后，根据临床表现进行分期，以判断褥疮的严重程度，再依据分期进行换药及相应的护理干预，整个护理工作略显被动，针对性差。 2、随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,评估,1. 易患人群的评估2. 危险因素的评估3. 易患部位的评估,护理目标,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,措施,压疮的预防,1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2、老年人 :年龄70岁3、 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7、石膏固定病人：翻身活动受限。 8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9、发热病人：排汗过多。 10、使用镇静剂的病人：自身活动减少。11、强迫体位严格限制翻身。,易患人群的评估,德庆县中医院Braden压疮风险护理单姓名:_性别:_年龄:_诊断:_科室:_床号:_ 住院号/ID号:_,德庆县中医院Braden压疮风险护理单,德庆县中医院Braden压疮风险护理单,德庆县中医院Braden压疮风险护理单,德庆县中医院Braden压疮风险护理单,Braden评分标准说明,Braden评分标准说明,Braden评分标准说明,注：最高23分，最低6分。1518分，为轻度危险；1314分，为中度危险；1012分，为高度危险；9分以下为极度危险。,一、压疮风险评估制度1、新入院患者，由当班护士根据Braden评分标准进行压疮风险评估，将分值记录于护理记录单。2、分值18分，无压疮风险，可不用写护理措施，分值18分，存在不同程度压疮风险，要记录具体的护理措施，并定期再评估。3、建立压疮风险上报制度，一旦分值达到临界值，要逐级上报：轻中度风险向护士长报告，高（极）度风险向护理部报告。4、对存在压疮风险的患者，要加强基础护理，针对具体原因落实有针对性的预防措施，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后护理记录单中要有记录描述。护士长每周有监控记录。5、对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。,德庆县中医院压疮风险评估与报告制度,德庆县中医院 压疮风险评估与报告制度,二、压疮报告制度1、发现度或度以上压疮（院外带入或院内发生），当班护士要积极处理，并及时填写压疮报告表（样表见临床护理文书规范（专科篇），逐级上报。2、护士长（护理部）接到压疮报告后，应立即到病房查看患者压疮情况，分析原因、评估压疮分期，根据压疮诊疗和护理规范，制定具体的处理方案，必要时请相关科室人员会诊或转院治疗。3、对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。（一）申报范围：因强迫体位需要限制翻身，如：昏迷、肝衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折，生命体征不稳等。（二）申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。（三）监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。4、各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。,德庆县中医院压疮风险评估与报告流程,有变化随时再评,发生度或以上压疮,护理部接报后到病房查看压疮情况,根据原因制定处理方案，并加以落实，密切监控压疮转归,每月分析压疮情况，组织护理人员进行反馈讨论，制定下一步工作方案,积极处理，详细记录，当班护士填写压疮报告表，逐级上报。,发现度或以上压疮（院外带入,发生度或以上压疮,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰卧位,侧卧位,俯卧位,坐位,预防措施,1、定时翻身，避免局部组织长期受压2. 避免摩擦力和剪切力 3、保护病人的皮肤 ，避免局部潮湿、排泄 物刺激4、背部按摩护理 ， 促进局部血液循环5、增进营养的摄入，积极治疗原发病6、鼓励病人活动,（一）定时翻身，避免局部组织长期受压,1、定期变换体位 解除压迫 2-3h翻身一次，最长不超4h，建床头翻身卡2、保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,正确使用石膏、夹板及绷带固定,（一）定时翻身，避免局部组织长期受压,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,1、床铺清洁、干燥、无碎屑；皮肤保持干燥2、坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下 滑 3、便盆无破损4、不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时 应抬起病人身体，避免拖拉,促进局部血液循环全背按摩,拇指指腹，环形动作，由近压疮处向外按摩,1、每日进行全范围关节活动 2、经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩: (2)受压局部按摩 压疮早期-持续发红(30-40min不退) 软组织损伤-,增进营养,1、高蛋白、高热量、 高维生素、矿物质,2、纠正贫血和低蛋白血症,3、控制糖尿病等压疮易发的危险因素,（五）健康教育,1、床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻 身，一般每23小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。 翻身动作动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。2、经常检查患者随时调节夹板或器械松紧。骨骼突出处以及受压部位，定期 按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦 伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。3、大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。4、对使用夹板或者其他矫形器械的患者，应加上松软的衬垫，观察患者的反 应随时调节夹板或器械松紧。,压疮的分期与护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,护理,增加翻身次数；避免摩擦、潮湿和排泄物 的刺激；按摩以改善局部血液循 环；加强营养。,期瘀血红润期,皮下,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,护理,保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红外线照射,期炎性浸润期,肌肉,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,护理,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 30-45 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴疮面治疗。,期浅表溃疡期,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面， 抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,期坏死溃疡期,临床表现,护理,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,六 勤,患者的卧位与舒适,一、舒适的概念二、舒适卧位的基本要求三、卧位的分类四、常用卧位五、变换卧位法,一、舒适的概念,舒适：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、 无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。 是一种轻松、满意、自在的主观感觉。包括：1、生理舒适2、心理、精神舒适3、环境舒适4、社会舒适,二、舒适卧位的基本要求,舒适卧位：患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感 到轻松自在。1、卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求。 2、体位变换：应经常进行，至少每2h变换一次。3、身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活动；改变卧位时应进行全范围关节运动练习。4、受压部位：加强皮肤护理，预防压疮的发生。5、注意保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者身心舒适。,卧位的意义,1、增进舒适，达到充分休息2、 预防并发症3、 减轻症状，协助治疗4、 配合某些检查和治疗,三、卧位的分类,四、常用卧位,（二）,侧卧位,俯卧位,半坐卧位,端坐位,（七）,膝胸卧位,（九）,截石位,（一）,仰卧位,（六）,（五）,（四）,（二）,（一）,（九）,（三）,（八）,头高足低位,（七）,头低足高位,仰卧位,去枕仰卧位,适用范围(1)昏迷或全身麻醉未清醒的病人，可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染。(2)椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可预防颅内压减低而引起的头痛。 操作方法,协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横立于床头,中凹卧位,操作方法,-休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。,适用范围,抬高下肢约2030，有利于静脉血液回流，增加心输出量而缓解休克症状。,抬高头胸部约1020,保 持气道通畅，有利于通气，从而改善缺氧 症状。,屈膝仰卧位,病人仰卧，头下垫枕，两臂放于身体两侧，两膝屈曲，并稍向外分开,适用范围 胸腹部检查或实施导尿术、会阴冲洗时，胸腹部肌肉放松，便于检查或暴露操作范围。,操作方法,侧卧位,病人侧卧，臀部稍后移，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，上腿弯曲，下腿稍伸直（ 臀肌肉注射应下腿屈曲，上腿略伸直，以使臀部肌肉放松) 。必要时在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，稳定卧位，增进病人舒适和安全 。,操作方法,适用范围1、对单侧肺部-预防压疮，侧卧位与仰卧位交替，可避免局部组织长期受压， 防止压疮发生，同时便于擦洗和按摩受压部位，使病人舒适。2、灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查及臀部肌内注射等。3、对单侧肺部病变者，根据病情采取患侧卧位或健侧卧位。,1.心肺疾患所引起呼吸困难的病人可使膈肌下降，扩大 胸腔，利于呼吸；同时减少回心血量，减轻肺瘀血和心脏负担。从而改善呼吸困难。2.腹腔、盆腔炎症或手术后病人盆腔腹膜与腹腔腹膜比较，具有抗感染能力强和吸收能力弱的特点，半坐卧位使渗出液流入盆腔，可减少毒素的吸收，减轻中毒反应。同时，使炎症局限化，防止感染向上蔓延造成肝脓肿和膈下脓肿等严重感染。3.腹部手术后病人半坐卧位可减轻伤口缝合的张力，减轻疼痛，利于伤口愈合。4.头面部手术后或外伤的病人可减少局部出血和水肿。,半坐卧位的治疗意义,半坐卧位,半坐卧位（摇床法）,适用范围1、某些面部及颈部手术后的病人心肺疾病引起的呼吸困难的病人2、腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人3、疾病恢复期体质虚弱的病人,病人仰卧，先摇起床头支架与床呈3050，再摇起膝下支架。必要时，床尾置软枕，垫于足底。,操作方法,（靠背架法）,将病人上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，病人下肢屈膝，用大单包裹软枕，垫在膝下，大单两端固定于床缘，床尾足底垫软枕。,端坐位,操作方法用床头支架或靠背架将床头抬高7080，病人身体稍向前倾，床上放一跨床桌，桌上放一软枕，使病人背部也能向后依靠，膝下支架抬高1520,适用范围,- 急性肺水肿、心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的者， 患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。,俯卧位,操作方法病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲放于头的两侧两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，酌情在腋下用小枕支托。,适用范围,1、 腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。2、 脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能 平卧或侧卧的患者。3、 胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹 腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。,头低足高位,操作方法病人仰卧，枕横立于床头。床尾用支托物垫高1530cm,适用范围,1、肺部分泌物引流，使痰易于咳出2、十二指肠引流术，有利于胆汁引流3、妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂4、跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体 重力作为反牵引力。,头高足底位,操作方法病人仰卧，床头用支托物垫高1530cm或根据病情而定，枕横立于床尾，以防足部触及床尾栏杆。如使用电动床可调节整个床面向床尾倾斜。,适用范围1、颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。2、减轻颅内压，预防脑水肿。3、颅脑手术后的患者。,膝胸卧位,操作方法病人跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。如果孕妇采取此卧位矫正胎位时，每次不应超过15min，注意病人保暖。,适用范围1、肛门、直肠、乙状结肠镜检查 及治疗。2、 矫正胎位不正或子宫后倾。3、 促进产后子宫复原。,截石位,操作方法病人仰卧于检查台上，两腿分开放于支腿架上，支腿架上放软垫，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。,适用范围1、会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。2、产妇分娩。,五、变换卧位法,1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿 屈曲。护士采用分段移位法将病人 移向操作者一侧的床边，即先将病 人头、肩和臀部移向床边，再将双 下肢移向床边。2.护士一手置病人肩部，一手置臀部 ，两脚前后分开，利用自身体重， 向前推并翻转病人，使其背向操作 者。3.按照侧卧位要求使病人体位舒适。,一、协助病人翻身侧卧法1、协助不能起床的病人更换卧位，使病人舒适。2、减轻病人局部组织受压，预防褥疮发生。3、预防其他并发症，如堕积性肺炎。4、适应治疗护理的需要。,变换卧位法,1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。2.护士两人立于床同一侧，一人托肩腰部，另一人托臀 部和膝部，同时将病人抬起并移向自己一边。然后再 轻推翻转病人，使其背向护士。,二人协助法,半坐卧位病人常有向床尾滑动的倾向，护士应注意帮助病人恢复原位