心外科心律失常处理

心脏外科成人术后心律失常,河北医科大学第二医院心外科icu 于丁,2014年1月至10月成人心脏手术情况,心脏手术前背景,需手术纠治的疾病,可合并其他器官疾病能得到有效控制或者部分控制改善症状、不明显增加手术风险,这些病人术前大多没有严重的、不可控的心律失常风险,心脏手术后治疗背景,心脏手术后治疗目标,保护心肌减少心肌能耗、保障心肌获得合适的循环血量维持机体的基本功能适量的心排量，保障机体重要器官和组织获得有效循环灌注在重症治疗中需要精心维持平衡,心律失常的危害,增加心脏做功降低心脏输出的效率降低机体重要脏器的循环灌注水平猝死,心肌能耗产生的动能,心肌能耗,效率,心律失常,手术后常见的心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓房性心律失常房早、房颤、房扑室性心律失常室早、室速、室颤交界区心律房室传导阻滞、窦房传导阻滞,术后心律失常时可能面对的情况,没有时间和条件及时快速鉴别情况紧急患者手术后循环可能处于很脆弱状态，稍有打击即可能崩溃在循环状态没有发生严重波动时，某个或多个重要脏器就可能在短时间内快速衰退，出现严重功能障碍甚至衰竭,导致心律失常的常见原因,心肌细胞损伤体循环阻力异常呼吸系统障碍（肺循环阻力异常）代谢异常(酸中毒、碱中毒)药物影响(交感神经兴奋药、抗心律失常药、麻醉药)电解质紊乱(低钾血症、低镁血症)缺血再灌注现象手术所致的组织损害及炎症内源性的儿茶酚胺增加(围术期应激)等等,。,心脏外科手术后心律失常的治疗原则,就是消除这些恶化因素,血钾值多保持在45/范围。血清镁值多高于2 0/。在心衰时,即使血清镁在正常范围,也有心肌内低镁的情况。在低镁血症时,可诱发冠状动脉痉挛,使急性心肌梗塞坏死区扩大。,心肌缺血或者手术纠治不满意常是持续性室速/室颤的重要原因。室颤和多形性室速提示存在缺血。一旦有移植血管痉挛或闭塞的迹象,要考虑紧急二次手术治疗。,当室速/室颤等致死性的心律失常难以纠治时，要积极应用IABP(主动脉内球囊反搏)、ecmo(体外膜肺氧合)等辅助循环措施，还有可能挽救生命。,术后各种原因引起的右心衰竭而导致的心律失常：,肺部并发症三尖瓣中重度关闭不全术中右心组织损失肺动脉高压等等,对引起右心衰竭的诱因和病因的治疗比抗心律失常更为重要，首先应积极控制感染、改善肺部通气和换气功能，纠正电解质紊乱、高碳酸血症、稳定内环境作为治疗的基本原则。,这是一个术后双下肺不张的患者引发右心功能不全频发室早，药物治疗效果差，后来行纤维支气管镜吸痰，很快好转。,心脏外科手术后危重症患者心律失常药物治疗原则,心脏外科手术后特别是心功能低下、心衰的病例，在使用抗心律失常药物治疗时，需注意:,对心功能的影响致心律失常作用体内药物浓度的动态变化。,理想的术后危重症患者心律失常治疗药物,安全性强最好是没副作用可静脉持续泵入短效、可控可拮抗起效迅速,常用药物代表,胺碘酮艾司洛尔地尔硫卓利多卡因,肾上腺素,阿托品,异丙肾上腺素,适当的镇静、镇痛去甲肾上腺素BNP利尿剂,心脏外科手术后的致死性快速性心律失常的治疗,心脏外科手术后的持续性室速/室颤的发生率,取决于心脏病的种类和心功能的不同。陈旧性心梗、重症心衰、左室射血分数低于40%、对没有侧支循环的血管进行了冠脉搭桥术(对慢性梗塞灶的再灌注)等是术后持续性室速/室颤的高危病例。,室颤,室颤可用电除颤(非同步)治疗,首次输出能量用200焦耳(),无效时再用200300,必要的话,第三次可用360。除颤无效时,用肾上腺素(1静注)、利多卡因(1 5/静注),持续做心肺复苏,同时试行再除颤。在除颤成功后多以胺碘酮20mg -50mg /h持续泵入维持。,持续性单形性的室速,血流状态稳定的持续性单形性室速的终止,可先试用利多卡因静注或胺碘酮静注。有缺血症状、肺淤血或低血压等血液循环状态不稳定的持续性单形性的室速,可在静脉麻醉下行同步电转复治疗。第一次用100,无效时可增大电击能量。,多形性持续性室速,术后多形性室速多由缺血引起,故必须除外移植物的急性闭塞。,室速/室颤后再发的预防,室速/室颤停止后的治疗中，消除诱因必不可少纠正电解质紊乱和酸碱平衡的失调。对持续缺血和交感神经紧张性亢