质子泵抑制剂PPIs预防应激性溃疡(SU)的临床应用

,质子泵抑制剂（PPIs）预防应激性溃疡（SU）的临床应用,学员：张 旭指导老师：王 艳,2017/12/6,2,应激性溃疡 (stress ulcer ,SU)简介,应激性溃疡又被称为急性胃粘膜病变，是指在各种应激状态下，特别是遭受严重创伤、烧伤、大手术和危重病患者合并休克、出血、感染或肝、肺、肾等脏器功能严重受损时，胃、十二指肠发生的急性、多发性黏膜浅表糜烂和溃疡。,2017/12/6,3,应激性溃疡 (stress ulcer ,SU)简介,发生机制,胃粘膜损伤因素作用相对增强,胃粘膜保护功能减弱,2017/12/6,4,严重危害,在ICU内的发生率达 60%,病死率高达 50% 77%,大出血的发生率平均为 6. 0%,SU是临床危重疾病的常见并发症。 在各种严重应激状态下，患者在数小时到数天 (多为 35 d，可延长至 510 d)内即可出现上消化道糜烂和 (或)溃疡。,2017/12/6,5, 预 防,1.注意高危人群。2.积极处理原发病,消除应激源;抗感染、抗休克,防治颅内高压,保护心、脑、肾等重要器官功能。3.胃肠道监护。4.对原有溃疡史者,在重大手术的围手术期前可作胃镜检查,以明确是否合并溃疡。5.药物预防：首选抑酸药，可选抗酸药、胃粘膜保护剂等。6.支持疗法 若病情许可,鼓励早期进食,以中和胃酸,增强胃肠粘膜屏障功能。 若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时,应及时补充与调整。,2017/12/6,6,质子泵抑制剂的作用机制,H+-K+-ATP酶,M3-R,H2-R,G-R,哌仑西平（-）,乙酰胆碱（+）,法莫替丁（-）,组 胺（+）,丙谷胺（-）,胃泌素（+）,cAMP,Ca2+,Ca2+,PPIs（-）,H-,K+,壁细胞,胃腔,HCl,基底膜,顶端膜（内陷形成分泌小管）,2017/12/6,7,常用PPIs药动学特点,2017/12/6,8,该药抑酸完全,作用强,持续时间长,对消化性溃疡疗效高,疗程也较短,优于H2RA。,奥美拉唑,本品结构是在Ome 的吡啶环4 位导入氟(F3) ，亲脂性增强,可迅速透过细胞膜而发挥作用,生物利用度较Ome 提高30%。,兰索拉唑,常用PPIs的作用特点,该药抑酸完全,作用强,持续时间长,对消化性溃疡疗效高,不良反应较多，与药物间的相互作用也较多。,奥美拉唑,奥美拉唑,泮托拉唑,本品在弱酸条件下比Ome 和Lan 稳定。它为二烷氧基吡啶化合物,生物利用度比Ome 高,对壁细胞的选择性更专一,在肝内代谢,但少与细胞色素P450 相互作用,所以对其他药物在肝脏内的代谢影响小。,2017/12/6,9,本品与Ome 相比,是一个更有效的H+/K+-ATP 酶及酸抑制剂,其在体外抗酸活性比Ome 强2 倍10 倍。本品与其他PPIs 比较,抑酸速度快,作用强,因而缓解酸相关性症状亦快。由于本品与H+/K+-ATP 酶的结合具有可逆性，在停用2 d 后抑酸作用即消失,而Ome的抑酸作用至少要持续4d。在肝中主要为非酶途径代谢，不依赖于CYP2C19 酶，因此个体差异小，疗效稳定，不易于其他药物产生相互作用。,雷贝拉唑,本品为Ome的左旋体，口服吸收比Ome 快,因而可更快地缓解症状 。其作用较Ome强60% ,对胃酸的持续控制和维持胃内pH 4 的时间更长,是迄今抑制胃酸能力最强的PPIs。,埃索美拉唑,2017/12/6,10,药物间的相互作用,一类是由于PPIs可以抑制胃酸分泌，使胃内pH值发生改变，因而影响弱酸及弱碱性药物的吸收； 另一类是由于PPIs主要通过肝药酶CYP450代谢，因而能影响经CYP450代谢药物的代谢。,PPIs对弱酸或弱碱性药物离子化、吸收的影响,2017/12/6,11,泌尿系统,消化系统,神经系统,皮肤及过敏反应,内分泌和生殖系统,造血系统,PPIs,不良反应,停药后多可自行缓解！,2017/12/6,12,PPIs与H2RA预防应激性溃疡的疗效对比,法莫替丁组2mg/h持续微泵静滴 奥美拉唑组静脉滴注40mg，bid,2017/12/6,13,PPIs 是预防应激性溃疡最理想的药物,起效迅速,抑酸作用强大而稳定,不良反应少,2017/12/6,14,应激性溃疡预防指征：,具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分10；(3)烧伤面积35%；(4)器官移植, 部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分16);(6)肾功能不全, 肝功能衰竭；(7)脊髓损伤。,2017/12/6,15,应激性溃疡预防指征：,具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间1周，潜血持续天数6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。,2017/12/6,16,参考文献,1 徐中良，李云川.745例、类切口手术患者使用PPI预防应激性溃疡的调查分析J.重庆医学，2014,43（24）：3212-32162 杨龙贵.应激性溃疡研究进展J.实用儿科临床杂志,2010,25 (19):1517 15193 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议J.中华医学杂志,2002,82(14):1000-10014 苏长海,王星.质子泵抑制药药动学的研究进展J.中国新药与临床杂志,2010,29(3):165-168 5 朱珠,蔡乐.质子泵抑制剂的安全性与合理应用J.药物不良反应杂志,2005(2):81-906 叶玲梅,蔡咏梅.质子泵抑制剂的不良反应及防治对策J.中国药房,2011(2):760-761,2017/12/6,17,参考文献,7 杨宝峰，苏定冯，叶菜英，等.药理学M.北京：人民卫生出版社，2013.8 朱大年，吴博威，樊小力，等.生理学M