神经外科查房

537 熊振雄 查房,神经外科 陈雅珠,一般资料,首程记录：,主诉：颅脑损伤开颅术后半年余，突发肢体抽搐半小时。入院：查体： T36.5，P88次/分，R19次/分，Bp110/85mmhg。入院时神志清楚，精神萎靡，呼唤睁眼， 回答切题，遵嘱动作 GCS评分14分。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。患者可自主行走，步态蹒跚不稳，四肢肌力、肌张力正常。遵嘱二级护理，营养保护脑细胞，促进精神代谢，抗癫痫等治疗。,病程简介,（入院第2天）改为二级护理，流质饮食。10.15 （入院第5天）查头颅MRI示：右侧颞叶脑挫伤；双侧额颞顶部硬膜下积液。10.22 （入院第11天）患者诉左上、下肢麻木。11.3肢体麻木缓解。10.28 （入院第17天）患者左侧额纹变浅，左侧鼻唇变浅，口角向右侧歪斜，右颊部无明显食物残留。11.6，额纹对称，口角无右歪。11.09 （入院第28天）左外耳道未见液体流出。T波动在36.8-36。大便正常，小便正常，饮食、睡眠可,病程简介,11.15 病情：神志清楚，GCS评15分，左顶部伤口瘢痕触痛、肿胀减轻，余伤口愈合良好，额纹对称，口角不歪，外耳道未见液体流出，左耳听力未恢复，四肢肌力级，肌张力正常，昨日请耳鼻喉科会诊，意见：左化脓性中耳炎、左极重度混合性聋、右中度感音性聋。遵嘱予转耳鼻喉科治疗。,主要护理诊断,有受伤的危险清理呼吸道无效有误吸的危险潜在并发症：颅内压增高有皮肤完整性受损的危险,护理措施 1,1、体位：绝对卧床休息，头偏向患侧，取45斜坡卧位。2、清洁：头部垫治疗巾，每天2次清洁、消毒外耳道。3、告知： 告知患者或家属勿堵塞、冲洗、填药外耳道。 尽量减少用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等动作，以免颅内压骤然升降导致气颅。,护理措施 1,4、观察病情： 观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，每1h 一次后2小时一次。 观察脑脊液的颜色、性状、量。 做好护理记录及交接班。5、应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。6、禁忌作腰椎穿刺。,护理措施2,1. 避免诱因：告知其可能诱发或加重的因素，如情绪紧张，用力大便等。减少探视，保持病室安静，减少外界刺激。2. 选择减轻头痛的方法：给予并教会病人头部按摩的方法。分散病人注意力，如听音乐、深呼吸等。3、天气变化，注意保暖，（预防感冒，戒烟，减少呼吸道分泌物，减少咳嗽，减轻疼痛）,护理措施3,1、心理护理：同情、安慰、关心和鼓励患者。2、生活护理：保持口腔清洁，饭后及时漱口。3、帮助病人使用有效的应对方法：,护理措施3,表情动作训练：进行抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、噘嘴、鼓腮六组动作，每日训练23次，每个动作训练1020次。自我按摩：按照健侧肌运动方向按摩患侧，按摩力应柔软、适度、持续、稳重，每天早晚各一次为宜。热敷：湿热毛巾热敷面部，每天可23次。外出前不做热敷，勿用冷水洗脸。4、保护和尊重病人的隐私。5、保持心情愉快、树立信心，积极主动配合治疗。,护理措施4,1、告知： 向病人及家属解释引起听力下降的原因。 最好不要挖耳朵； 保持良好的心理状态。 病人外出要有家属陪护，急性期应卧床休息2、定时巡视病人，及时发现异常情况。,护理措施4,3、按摩：按摩耳垂前后的处风穴和听会穴，可以增加内耳的血液循环，有保护听力的作用。宜每日早晚各按摩一次每次5-10分钟。4、保持病房安静，舒适，减少噪音。5、使用热水时，指导病人用健侧手先试水温，避 免烫伤。6、每日温水擦洗患肢。改善血液循环，促进康复。,护理措施5,1.耐心倾听病人主诉,鼓励病人说出自己的感受。2.