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外科入院记录范文 主诉左手压伤后痛疼流血2小时。 现病史患者诉缘于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中，环，小指致痛疼，流血，指骨外露，活动障碍，无头晕眼花，无胸闷气促，无恶心呕吐等症状。 自行简单包扎伤口，未予其他药物处理，遂由同事送来我院就诊，并收入我科住院治疗。 发病以来，患者神清，小便己解。 既往史平素身体健康。 无传染病接触史。 否认肝炎、肺吸虫病及其他传染病史。 预防接种疫苗不详。 系统回顾五官器头部无疮疖及外伤史。 双眼视力好。 无耳痛、流脓。 无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。 无牙痛。 呼吸系无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系无心悸、气短、发绀、呼吸困难。 无心前区疼痛及血压增高史。 消化系无反酸、嗳气、呕吐。 无腹泻及黑便史。 泌尿生殖系无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 血液系皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。 内分泌及代谢系无口渴、多食、多尿等病史。 神经精神系无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 手术及外伤史无。 输血史无。 药物及食物过敏史不详。 个人史生于原址，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。 否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。 婚育史、月经史21岁结婚，爱人子女均体健。 14，35/2830，末次月经时间xx.01.26，月经周期规律，月经量较多，颜色暗红，无血块，无痛经史，白带正常。 家族史父母平素健康，兄妹均健康。 体格检查T36.2，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。 一般情况发育正常，营养中等。 痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤、粘膜全身皮肤粘膜无黄染，弹性好，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。 全身浅表淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部及其器官头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。 无脱发及疮疖。 眼眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。 巩膜无明显黄染。 角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应正常。 耳外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。 鼻无畸形，鼻翼无煽动。 鼻前庭无异常分泌物，通气良好，副鼻窦区无压痛。 口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。 扁桃体无肿大。 悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部对称，活动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。 甲状腺无肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音。 气管居中。 胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。 肺脏视诊呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊呈清音。 听诊呼吸音及语音传导双侧对称，未闻及摩擦音及干、湿性罗音。 心脏视诊心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊心浊音界无扩大。 左锁骨中线距前正中线9cm。 听诊心率80/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管征颈静脉无怒张，毛细血管征阴性。 腹部视诊腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊全腹柔软,肝、脾未触及。 腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛。 莫非征阴性。 叩诊肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊肠鸣音正常。 未闻及血管杂音。 外生殖器及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。 脊柱脊柱无畸形、压痛及叩击痛，活动自如。 四肢四肢无畸形、静脉曲张，下肢无凹陷性水肿。 肌力及肌张力正常，无萎缩。 关节无红肿，运动正常。 神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 外科情况:左手中指末节指背自甲根部尺侧斜向桡侧可见一斜形挫裂伤口，创缘不齐，组织挫伤较重，甲床碎裂，指骨外露，可见指骨斜形骨折，末梢指体色红，毛细血管反应正常，桡侧半指体痛觉消失。 左环指中节指背可见一长约2.5cm伤口，创缘不离，组织糜烂，挫伤严重，深达指骨，见中节指骨骨折，外露。 左小指末节可见一挫裂伤口，深达皮下。 各伤口污染重度，出血活跃。 辅助检查X光片示左手中指末节指骨骨折，左手环指中节及末节指骨骨折。 小结张骨科，男性，45岁，工人。 因于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中，环，小指致痛疼，流血，指骨外露，活动障碍，无头晕眼花，无胸闷气促，无恶心呕吐等症状。 自行简单包扎伤口，未予其他药物处理，遂由同事送来我院就诊。 体检生命体征正常。 左手中指末节指背自甲根部尺侧斜向桡侧可见一斜形挫裂伤口，创缘不齐，组织挫伤较重，甲床碎裂，指骨外露，可见指骨斜形骨折，末梢指体色红，毛细血管反应正常，桡侧半指痛觉消失。 左环指中节指背可见一长约2.5CM伤口，创缘不离，组织糜烂，挫伤严重，深达指骨，见中节指骨骨折，外露。 左小指末节可见一挫裂伤口，深